劉忻穎　陳勝良

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科　上海市消化疾病研究所(200001)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種累及結(jié)直腸的慢性非特異性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要由腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常所致，并與遺傳、環(huán)境、腸道感染等因素有關(guān)。近年隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及國人生活方式的改變，UC發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]，其主要癥狀包括腹痛、腹瀉、反復(fù)膿血便以及腸外表現(xiàn)等。多次結(jié)腸鏡檢查以及激素、免疫抑制劑等藥物治療均可對(duì)患者造成不同程度的精神心理影響。研究發(fā)現(xiàn)精神心理障礙是UC發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，UC患者精神心理障礙的發(fā)生率高于非炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)的慢性腸道疾病患者，不良精神心理狀態(tài)亦可增加UC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。精神心理障礙還可影響UC患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，降低患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)而延長病程，影響預(yù)后。本文就精神心理因素在UC中作用的研究進(jìn)展作一綜述。

一、UC患者的精神心理狀況

1. 焦慮、抑郁癥狀明顯：UC患者焦慮、抑郁癥狀明顯，且常與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。Neuendorf等[4]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，截至2014年3月的相關(guān)研究中，UC患者抑郁癥發(fā)生率為16.7%(12.0%, 21.4%)(P<0.001, I2=96%)，焦慮癥發(fā)生率為35.1%(30.5%, 39.7%)(P<0.000 1, I2=97.6%)；IBD患者的抑郁癥發(fā)生率是世界抑郁癥發(fā)生率(5.9%)[5]的2～4倍，焦慮癥發(fā)生率是世界焦慮癥發(fā)生率(7.3%)[6]的2～5倍；與疾病緩解期相比，活動(dòng)期患者焦慮癥、抑郁癥發(fā)生率明顯上升。一項(xiàng)關(guān)于緩解期UC患者精神心理狀況的調(diào)查評(píng)估[包括自我報(bào)告調(diào)查問卷、醫(yī)院焦慮和抑郁評(píng)分量表、社會(huì)經(jīng)濟(jì)評(píng)分量表、克羅恩病(Crohn’s disease, CD)和UC相關(guān)知識(shí)評(píng)分問卷等]顯示，低收入是造成UC患者抑郁癥發(fā)生率上升的原因之一[7]。UC治療藥物(如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)本身亦可引發(fā)焦慮、抑郁等不良反應(yīng)[8]，因此患者在藥物治療過程中的精神心理障礙不容忽視。此外，手術(shù)治療亦為UC患者焦慮、抑郁癥狀發(fā)生的原因之一。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[9]納入530例接受腸切除手術(shù)治療的UC患者(術(shù)前無抑郁癥狀)，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后5年抑郁癥發(fā)生率為11%，焦慮癥發(fā)生率亦明顯上升，推測(cè)這種術(shù)后精神心理障礙可能與回腸袋的使用以及憩室炎發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究[10]對(duì)回腸貯袋肛管吻合術(shù)后UC患者的精神心理障礙發(fā)生率及其相關(guān)因素等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)UC患者的焦慮程度高于一般人群(P﹤0.01)，但抑郁等負(fù)面精神癥狀發(fā)生率未見明顯升高，推測(cè)可能與樣本量較少有關(guān)。此外，隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，老年UC患者逐漸增加。Velonias等[11]的一項(xiàng)單中心、前瞻性研究通過分析1 607例UC和CD患者的調(diào)查問卷，包括短期炎癥性腸病問卷(short inflammatory bowel disease questionnaire, SIBDQ)、一般健康調(diào)查問卷、心理健康狀況評(píng)分問卷等，比較60歲以上與60歲以下患者的心理狀況差異，發(fā)現(xiàn)60歲以上患者的SIBDQ評(píng)分較高，其心理壓力較大，身體不適感亦更明顯。

2. 其他心理疾?。篣C患者常存在內(nèi)向、敏感、抑郁、焦慮、易怒等心理障礙，情緒多不穩(wěn)定，對(duì)人際關(guān)系敏感[12]，對(duì)外界刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，且環(huán)境適應(yīng)能力較差。一項(xiàng)針對(duì)UC患者生活質(zhì)量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病對(duì)患者的影響多為全身性，患者易產(chǎn)生疲勞、乏力、睡眠障礙、全身不適等癥狀，很少自發(fā)傾訴抑郁、焦慮等情緒，多以軀體不適感來隱藏其真實(shí)情緒，從而影響患者的正常社會(huì)活動(dòng)和家庭幸福[13]。由于需反復(fù)住院、就醫(yī)，很多患者常產(chǎn)生“疾病永遠(yuǎn)不會(huì)好”等負(fù)面情緒，使其正常社交行為受到限制[14]。相關(guān)系統(tǒng)綜述顯示UC和CD患者強(qiáng)迫癥發(fā)生率為9.4%，明顯高于世界強(qiáng)迫癥發(fā)生率(2%)；驚恐障礙發(fā)生率為1.6%，明顯高于世界驚恐障礙發(fā)生率(0.9%)[4]。然而，目前針對(duì)UC患者精神心理障礙的文獻(xiàn)報(bào)道較少，UC引發(fā)的其他心理疾病發(fā)生情況仍需更多研究數(shù)據(jù)加以明確。

二、UC患者精神心理障礙與疾病加重、復(fù)發(fā)的關(guān)系

目前針對(duì)精神心理障礙導(dǎo)致UC病情加重、復(fù)發(fā)的研究多為短期、小樣本、前瞻性試驗(yàn)，由于觀察周期和檢測(cè)指標(biāo)不一致，焦慮、抑郁等癥狀與UC活動(dòng)性之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[15]。一項(xiàng)納入763 449例UC患者的大樣本研究[16]發(fā)現(xiàn)，1994年至2009年期間UC患者的精神心理障礙發(fā)生率顯著增高，且UC發(fā)病前后出現(xiàn)的精神心理障礙均對(duì)UC進(jìn)展有一定影響，表明精神心理障礙與UC之間可能存在病因?qū)W關(guān)系。Mikocka-Walus等[17]的一項(xiàng)大樣本、前瞻性隊(duì)列研究納入 2 007例IBD患者，以醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與UC臨床復(fù)發(fā)之間存在顯著相關(guān)性，而焦慮癥狀與UC臨床復(fù)發(fā)之間無明顯相關(guān)性。焦慮癥狀雖常與抑郁、心理壓力并存，但焦慮癥狀多為起伏性，而抑郁癥狀常呈持續(xù)性，因此可能影響UC患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)而延長病程，影響疾病預(yù)后。壓力常被認(rèn)為是誘發(fā)UC的原因之一[18]，其覆蓋面廣，可來源于日常生活、突發(fā)事件等。研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)75%的IBD患者病情進(jìn)展可能與壓力有關(guān)[19-20]，而壓力及其伴發(fā)的焦慮、抑郁等精神心理障礙可導(dǎo)致UC患者癥狀惡化以及病情加重[21]。Heikkil?等[22]的一項(xiàng)meta分析納入 95 379 例IBD患者，以哥本哈根社會(huì)心理問卷(Copenhagen psychosocial questionnaire, COPSOQ)Ⅰ、Ⅱ等對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)在排除性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、吸煙、體質(zhì)指數(shù)等因素后，與工作有關(guān)的精神心理壓力并不是誘發(fā)UC的危險(xiǎn)因素，但并不排除IBD患者在患病期間?？筛惺艿綁毫23-24]，且這類壓力可引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀或加重病情[25]。通過對(duì)UC患者的精神心理狀況和生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，有助于全面評(píng)估患者的病情和治療效果。

三、UC患者精神心理狀況干預(yù)現(xiàn)狀

針對(duì)UC治療的指南提出，當(dāng)UC患者合并焦慮、抑郁等精神心理障礙時(shí)，可使用相應(yīng)的抗精神病藥對(duì)其進(jìn)行治療，并建議實(shí)施精神心理干預(yù)[26]。

1. 抗精神病藥的使用：對(duì)焦慮、抑郁癥狀顯著的UC患者，可使用相應(yīng)的藥物治療，如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等。已有研究證實(shí)抗抑郁藥可有效降低IBD的活動(dòng)性，緩解患者胃腸道癥狀以及焦慮、抑郁等精神心理癥狀[27]。一項(xiàng)關(guān)于抗精神病藥對(duì)IBD療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，度洛西汀可有效緩解UC患者焦慮、抑郁情緒，并在一定程度上改善疾病嚴(yán)重程度和患者生活質(zhì)量[28]。一項(xiàng)回顧性研究[29]納入了14例經(jīng)低劑量三環(huán)類抗抑郁藥治療的UC患者，發(fā)現(xiàn)與治療前相比，患者在抗抑郁藥治療后一年內(nèi)的UC復(fù)發(fā)率和類固醇類藥物使用率均顯著降低(P<0.05)。多項(xiàng)研究[27,29]認(rèn)為，抗精神病藥在改善UC患者精神心理障礙的同時(shí)，可減少其內(nèi)鏡檢查頻率和住院次數(shù)，降低疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分，提高生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，臨床療效較好。Yanartas等[30]的研究納入了67例IBD合并精神心理障礙(根據(jù)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷)患者，分析其在使用抗精神病藥治療后的癥狀改善情況；47例患者(A組)完成治療，20例患者(B組)未完成治療，其中抗抑郁藥使用情況如下：舍曲林(21%)、艾司西酞普蘭(15.8%)、安非他酮(12.3%)、米氮平(12.3%)、帕羅西汀(10.6%)、文拉法辛(5.2%)、度洛西汀(3.5%)、氟伏沙明(1.8%)、舍曲林+米氮平(7%)，艾司西酞普蘭+曲唑酮(5.2%)、文拉法辛+米氮平(1.8%)、舍曲林+喹硫平(3.5%)；治療后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)A組患者的精神心理障礙嚴(yán)重程度和UC活動(dòng)情況均明顯改善；與抗抑郁藥使用有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%，多為嗜睡、疲勞、性功能障礙、體質(zhì)量增加、失眠、焦慮、惡心等；僅極少數(shù)患者停止服用抗抑郁藥，且A組停藥者的癥狀和病情未得到改善。該研究認(rèn)為抗抑郁藥是耐受性好且不良反應(yīng)少的IBD合并精神心理障礙治療藥物。對(duì)精神心理障礙患者有效的中樞神經(jīng)藥物主要包括非典型抗精神分裂癥藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)等[31]，然而目前尚未有消化專科醫(yī)師對(duì)UC合并精神心理障礙患者使用此類藥物的治療共識(shí)。當(dāng)UC患者的精神心理障礙嚴(yán)重程度接近或達(dá)到精神?？骑@性診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或聯(lián)系精神?？茣?huì)診，以提供必要的治療指導(dǎo)。

2. 精神心理干預(yù)：精神心理干預(yù)的目的在于幫助患者樹立治療信心，緩解其消極情緒。已有研究[32]證實(shí)認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy, CBT)對(duì)IBD患者的焦慮、抑郁癥狀有一定療效，且對(duì)疾病病程具有潛在影響。然而，von Wietersheim等[33]通過分析傳統(tǒng)心理干預(yù)治療對(duì)IBD患者的療效，發(fā)現(xiàn)精神心理干預(yù)對(duì)疾病病情無明顯影響，但在一定條件下可對(duì)患者的精神心理障礙(如焦慮、抑郁等)發(fā)揮積極作用，因此并非所有IBD患者均適用于精神心理干預(yù)治療。Bennebroek Evertsz’等[34]的一項(xiàng)研究表明，精神心理干預(yù)治療無效的原因可能與目前接受該類治療的患者比例過低有關(guān)，伴有高度焦慮或抑郁癥狀的IBD患者中，僅17.9%接受精神心理干預(yù)治療，10.5%服用抗抑郁藥，7.4%服用抗焦慮藥，3%同時(shí)服用抗抑郁藥和抗焦慮藥。Mikocka-Walus等[14]的一項(xiàng)描述性調(diào)查研究納入了12例接受抗抑郁藥治療的CD患者，采用半開放式深入訪談和定性內(nèi)容分析法來評(píng)估其心理健康狀況，發(fā)現(xiàn)精神心理干預(yù)治療一方面可因醫(yī)患雙方的不信任而導(dǎo)致患者焦慮癥狀加重，另一方面亦可因醫(yī)患雙方的有效溝通而發(fā)揮改善患者病情的作用，進(jìn)而提升患者自我解壓的能力，延緩疾病復(fù)發(fā)。精神心理干預(yù)治療可作為部分IBD患者疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，但其確切療效仍需進(jìn)一步定量研究加以驗(yàn)證[14]。

四、結(jié)語

精神心理因素在UC發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)中起有重要作用，UC患者的精神心理障礙發(fā)生率較高。在UC的臨床診治過程中，不可忽視精神心理因素對(duì)患者病情的影響；在處理患者胃腸道癥狀和軀體反應(yīng)的同時(shí)，注意改善其精神心理障礙才能獲得更好的臨床療效?？咕癫∷幍氖褂糜兄诰S護(hù)UC患者心理健康，改善胃腸道癥狀，提高生活質(zhì)量，并預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。針對(duì)UC診斷和治療的國際指南認(rèn)為，在UC治療過程中，可對(duì)患者予以一定的精神心理干預(yù)治療[26,35]。目前已有研究多針對(duì)精神心理障礙嚴(yán)重的UC患者，因此多中心、大樣本的定量研究以及廣泛的人群類別納入可作為未來研究的方向。隨著對(duì)精神心理因素在UC中作用研究的深入，有望為臨床醫(yī)師提供更多治療依據(jù)，從而更好地改善UC患者的生活質(zhì)量。

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