蒙華瑩 黃杰安 吳長(zhǎng)亮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530007)

消化內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的主要學(xué)科之一，專(zhuān)科新技術(shù)在不斷發(fā)展，而消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為其主要發(fā)展方向。隨著科技的進(jìn)步，各種新技術(shù)如超聲內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡等的出現(xiàn)，使消化內(nèi)鏡對(duì)疾病的診斷獲得更深刻直觀的認(rèn)識(shí)，并逐漸發(fā)展為融診斷治療為一體的先進(jìn)手段。內(nèi)鏡下的治療方式，為多種消化道疾病提供了安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療手段。消化內(nèi)科研究生作為消化內(nèi)科發(fā)展的主要后備力量，如何讓他們通過(guò)研究生階段的規(guī)范化培訓(xùn)，具備崗位勝任力[1]，基本掌握內(nèi)鏡的操作與診斷，值得教學(xué)管理者和每位臨床帶教醫(yī)師深入探索和研究?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)的帶教體會(huì)，對(duì)專(zhuān)科研究生在消化內(nèi)鏡臨床的實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，加強(qiáng)法制觀念

作為一個(gè)合格醫(yī)生，良好的職業(yè)道德是首要的基本素質(zhì)，其次才是優(yōu)良的專(zhuān)業(yè)技能。而消化內(nèi)鏡是一項(xiàng)有風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作，要培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，加強(qiáng)法制觀念，是教學(xué)的首要任務(wù)，并要將它貫穿于教學(xué)的全程。

要成為一名合格的內(nèi)鏡醫(yī)生，首先要知法懂法遵法，我們所做的工作都應(yīng)該在法律允許的框架內(nèi)進(jìn)行，所以必須加強(qiáng)各種醫(yī)療相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓實(shí)習(xí)學(xué)生在初入臨床工作時(shí)就在思想上形成清晰、牢固的法制法律觀念，堅(jiān)決杜絕違規(guī)及違法行為。這既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，亦是對(duì)自己負(fù)責(zé)。

良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，不能只做教條式的傳授，流于形式主義，而是作為帶教老師應(yīng)該以身作則，言傳身教，做到急患者所急、想患者所想， 用充滿愛(ài)心、同情心的健康情感，全心全意為患者服務(wù)。接受內(nèi)鏡檢查的患者在檢查前存在一定程度的恐懼心理，作為消化內(nèi)鏡檢查術(shù)的操作者，特別是初學(xué)者，在剛開(kāi)始時(shí)操作成功率低，有可能會(huì)給患者帶來(lái)痛苦時(shí)，應(yīng)在操作的全程關(guān)心體貼患者，盡量消除患者的緊張情緒，獲得患者的信任，使之能配合而順利完成檢查。如在檢查前，簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證[2]。將操作流程扼要地向患者講解溝通，耐心地解答患者提出的相關(guān)問(wèn)題，并告知操作時(shí)需配合的動(dòng)作要點(diǎn)：深呼吸、用鼻子吸氣等。在操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，避免粗暴操作，以保證順利安全地完成檢查。這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)生的嚴(yán)格要求及自我保護(hù)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)應(yīng)當(dāng)貫穿于內(nèi)鏡醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯[3]。當(dāng)患者在你悉心照料下平靜順利地完成了整個(gè)檢查，并沒(méi)有出現(xiàn)他所害怕出現(xiàn)的那些痛苦時(shí)，無(wú)論檢查結(jié)果如何，患者都會(huì)對(duì)你充滿感激。這些成功的病例會(huì)使操作者特別是內(nèi)鏡初學(xué)者獲得強(qiáng)烈的職業(yè)滿足感，而這恰恰是激勵(lì)我們醫(yī)務(wù)工作者在鋪滿荊棘的行醫(yī)路上繼續(xù)前行的巨大動(dòng)力。

2 強(qiáng)化豐富理論知識(shí)

專(zhuān)科研究生在本科階段僅接觸了少量淺顯的消化內(nèi)鏡常識(shí)，故在學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡操作技術(shù)前就必須進(jìn)一步強(qiáng)化及豐富相關(guān)的理論知識(shí)?，F(xiàn)在知識(shí)的獲取渠道多種多樣，且可以結(jié)合多種教學(xué)模式，如以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)及以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)等。帶教老師可以根據(jù)臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將一些較好的參考書(shū)籍推薦給學(xué)生，使他們能夠循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)。這些書(shū)籍不僅要包括消化內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)方面的，還要推薦一些與之相關(guān)的內(nèi)科、外科手術(shù)方面的書(shū)籍。這樣，使他們掌握較多的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，為今后發(fā)展打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)寬厚的基礎(chǔ)[2]。

在理論教學(xué)過(guò)程中，可以以CBL教學(xué)為切入點(diǎn)，用真實(shí)的病例激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行預(yù)習(xí)，對(duì)病例涉及的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，如相應(yīng)的解剖學(xué)、組織學(xué)、病理生理學(xué)、疾病的發(fā)生機(jī)制、內(nèi)鏡下和病理學(xué)表現(xiàn)等。其次保留了傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，讓學(xué)生對(duì)某一疾病的理論知識(shí)也有一個(gè)完整的概念。再在每個(gè)教學(xué)單元的最后，讓學(xué)生對(duì)每一個(gè)的學(xué)習(xí)疾病以多媒體課件形式加以總結(jié)，其中要求對(duì)病例中事先提出的問(wèn)題要有詳盡的解答。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的難點(diǎn)和疑問(wèn)，也可以在此階段進(jìn)行討論和初步解答，而帶教老師對(duì)以上討論的問(wèn)題進(jìn)行糾正、講解及補(bǔ)充。這種將多種教學(xué)模式結(jié)合的教學(xué)方法，使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有一個(gè)從具體到抽象再?gòu)某橄蟮骄唧w的認(rèn)知過(guò)程，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率、綜合分析和臨床思維能力，鍛煉了溝通和口頭表達(dá)能力[4]。

理論學(xué)習(xí)中一定要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡操作的適應(yīng)證、禁忌證與并發(fā)癥，避免漏診及醫(yī)療事故的發(fā)生。以消化道出血的病例為例，掌握急診內(nèi)鏡的適應(yīng)證，確定急診內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)，制定及時(shí)有效的治療方案，使患者獲得最大收益，成功救治患者。對(duì)剛接觸內(nèi)鏡的初學(xué)者，在進(jìn)行操作學(xué)習(xí)前要了解內(nèi)鏡的大體結(jié)構(gòu),熟悉各旋鈕、按鈕和各附件的位置及其作用、電腦圖像系統(tǒng)的使用等，熟悉各種疾病的鏡下特點(diǎn)及診斷，以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的處理。另外，因“人只能認(rèn)識(shí)自己見(jiàn)過(guò)的東西”，故需要在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)各種書(shū)籍圖譜、多媒體資料、定期舉辦讀片會(huì)等形式，提高圖像識(shí)別及診斷能力。

在理論知識(shí)的傳授階段，還要強(qiáng)化早癌意識(shí)，因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一個(gè)生命，幸福一個(gè)家庭”。因此在學(xué)習(xí)內(nèi)鏡初始階段就應(yīng)該向?qū)W生反復(fù)灌輸內(nèi)鏡檢查不能僅僅注重進(jìn)展期腫瘤病變，而要關(guān)注于早癌的發(fā)現(xiàn)。鼓勵(lì)學(xué)生多閱讀消化內(nèi)鏡圖譜及相關(guān)文獻(xiàn)，增加早癌的認(rèn)識(shí)，避免內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)“視而不見(jiàn)”和“認(rèn)而不識(shí)”的情況。

3 分階段操作培訓(xùn)并考核評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果

做好理論知識(shí)的積累后，即進(jìn)入消化內(nèi)鏡操作的學(xué)習(xí)。在進(jìn)入操作前要先對(duì)理論學(xué)習(xí)階段進(jìn)行考核，可采取筆試、口述提問(wèn)等方式，只有考核合格的學(xué)生才可進(jìn)行消化內(nèi)鏡的操作。消化內(nèi)鏡是一項(xiàng)檢查技術(shù)，操作的學(xué)習(xí)是消化內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的重要階段。不親自進(jìn)行操作，再多的理論也只是紙上談兵。而操作的學(xué)習(xí)也不能一蹴而就，沒(méi)有漸進(jìn)性的實(shí)際操作學(xué)習(xí)，必定給患者造成極大的損傷，甚至醫(yī)療事故的發(fā)生。因此消化內(nèi)鏡的操作學(xué)習(xí)是個(gè)循序漸進(jìn)、分階段培訓(xùn)的過(guò)程，采取“手把手”的教學(xué)方式。對(duì)于每一階段的培訓(xùn)都需要進(jìn)行相應(yīng)的考核，考核合格后才能進(jìn)行下一階段的學(xué)習(xí)。

第一階段以看為主，主要為觀摩帶教醫(yī)師進(jìn)行消化內(nèi)鏡的操作，對(duì)各個(gè)部位的解剖標(biāo)識(shí)及判斷、進(jìn)鏡的方法技巧、活檢操作及注意事項(xiàng)等了解、熟悉，帶教老師要對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解。以內(nèi)鏡進(jìn)鏡通過(guò)食管第一狹窄—環(huán)咽肌處為例，這是內(nèi)鏡操作的第一個(gè)難點(diǎn)。能否順利地通過(guò)環(huán)咽肌處成為許多內(nèi)鏡醫(yī)生操作成敗的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。怎樣能讓環(huán)咽肌松弛，避免并發(fā)癥的發(fā)生是操作的關(guān)鍵點(diǎn)。要達(dá)到這個(gè)目的，第一步要讓患者做好精神準(zhǔn)備，使患者真正做到精神上放松，相信并配合醫(yī)生共同完成整個(gè)操作過(guò)程。第二步是做好局部準(zhǔn)備，做好咽部麻醉。足夠量的咽部麻醉劑，足夠的麻醉時(shí)間，待咽部麻醉完全、環(huán)咽肌自然松弛后再進(jìn)行操作。第三步是要患者配合，做吞咽動(dòng)作或深吸氣動(dòng)作，環(huán)咽肌隨之松弛。操作者動(dòng)作輕柔，循腔進(jìn)鏡。這就要求醫(yī)生既要有關(guān)心患者的意識(shí)又要有熟練操作內(nèi)鏡的技巧，隨著患者稍微有吞咽動(dòng)作的瞬間將胃鏡輕巧地送過(guò)咽部。在操作示范的時(shí)候帶教老師需將在操作中會(huì)遇到的這些操作技巧等進(jìn)行重點(diǎn)講述，讓學(xué)生在親自操作前有這個(gè)操作意識(shí)，當(dāng)然這些內(nèi)容還要在學(xué)生親自動(dòng)手操作時(shí)進(jìn)一步體會(huì)、講解、糾正。

而后進(jìn)入實(shí)際操作階段，第二階段為學(xué)生熟悉內(nèi)鏡旋鈕的操作，實(shí)際操作內(nèi)鏡旋鈕，在腔外能基本控制內(nèi)鏡的操作路線。此階段考核合格后方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。有條件的內(nèi)鏡中心可以購(gòu)買(mǎi)內(nèi)鏡模擬器等供學(xué)生練習(xí)，能提高消化內(nèi)鏡教學(xué)效果，縮短培訓(xùn)時(shí)間，同時(shí)減輕患者痛苦，降低教學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

第三階段是在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行退鏡操作。在退鏡的學(xué)習(xí)操作過(guò)程中進(jìn)一步講述操作技巧、觀察解剖部位、易漏診部位、規(guī)范的拍攝留圖要求等。待此階段能較熟練操控內(nèi)鏡退鏡，基本無(wú)遺漏的觀察留圖考核后可進(jìn)入下一階段繼續(xù)學(xué)習(xí)。

第四階段為逐步完成進(jìn)鏡階段。帶教老師選擇相對(duì)簡(jiǎn)單、身體耐受性好、較為配合的患者，根據(jù)解剖部位，先分部位讓學(xué)生進(jìn)行進(jìn)鏡操作。在操作過(guò)程中帶教老師要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要規(guī)范學(xué)生的操作手法和技巧，當(dāng)出現(xiàn)不規(guī)范手法、可能引起危險(xiǎn)的動(dòng)作時(shí)要終止學(xué)生的操作；遇到復(fù)雜情況，要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免盲目地“放手”，造成嚴(yán)重的后果。當(dāng)學(xué)生能完成進(jìn)鏡階段的學(xué)習(xí)并考核合格后，可嘗試讓學(xué)生獨(dú)立操作，在此過(guò)程注意做到“放手不放眼”，密切注意操作過(guò)程，讓學(xué)生在操作中體會(huì)其難點(diǎn)，及時(shí)糾正不足，提高操作水平。

無(wú)論是理論知識(shí)和實(shí)際操作階段，還是實(shí)際操作中教學(xué)的各個(gè)階段，都是不可能完全分開(kāi)來(lái)教學(xué)，必須是有機(jī)統(tǒng)一地教授，有機(jī)統(tǒng)一地學(xué)習(xí)。作為醫(yī)學(xué)生，要有整合意識(shí)，因?yàn)橄到y(tǒng)只是臨床醫(yī)學(xué)的一部分，要避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡技術(shù)，而忽視人的這個(gè)整體意識(shí)。在教學(xué)過(guò)程當(dāng)中，要引導(dǎo)學(xué)生形成消化內(nèi)鏡的整體思維，強(qiáng)調(diào)消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)該在患者的整體檢查、診斷、治療中發(fā)揮積極作用，鼓勵(lì)學(xué)生除了學(xué)習(xí)內(nèi)鏡操作，可以結(jié)合檢查的病例進(jìn)入科室了解其相關(guān)病例資料，培養(yǎng)良好的臨床思維，作出準(zhǔn)確的診斷，制定有效治療方案，提高整體臨床診療水平，避免過(guò)早脫離臨床實(shí)踐，片面追求內(nèi)鏡操作技術(shù)的誤區(qū)。

通過(guò)具體分階段的考核來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在教學(xué)過(guò)程中帶教老師不能只單方面的傳授，還需要及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和困難進(jìn)行分析、答疑解惑，幫助解決困難，并根據(jù)學(xué)生反饋的問(wèn)題或困難及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

4 師資能力的提升

帶教老師的自身能力水平是保證教學(xué)質(zhì)量的重要因素，其水平高低直接影響教學(xué)質(zhì)量[7]。教師要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，參加國(guó)內(nèi)外各種學(xué)術(shù)交流會(huì)議及培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，有條件者可邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名內(nèi)鏡專(zhuān)家來(lái)做各種技術(shù)的操作演示和培訓(xùn)，使自身理論知識(shí)、教學(xué)能力及操作水平得到提高。帶教老師和學(xué)生學(xué)習(xí)后，都可將學(xué)習(xí)到的新知識(shí)通過(guò)小講課等形式與其他帶教老師及學(xué)生分享，做到與時(shí)俱進(jìn)，師生互學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)，共同進(jìn)步。

[1] 王玲玲,劉玉秀,顧懷敏,等.基于崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)機(jī)制再思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2015,28(9):966-969.

[2] 高善玲,劉明娜,趙 晶,等.消化內(nèi)鏡教學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2013,21(6):1237-1240.

[3] 羅 薇,姜海行,覃山羽,等.消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)的臨床實(shí)踐[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(3):387-389.

[4] 侯 潔,徐 冬,唐銘燕,等.PBL結(jié)合CBL及LBL教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)社會(huì)科學(xué)版,2012,12(5):414-417.

[5] 劉震雄,趙曙光,秦 明,等.消化內(nèi)鏡計(jì)算機(jī)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2015,17(9):811-813.

[6] 孫 斌.上消化道內(nèi)鏡規(guī)范化教學(xué)體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,21(7):1360-1362.

[7] 楊云生.論消化內(nèi)鏡的教學(xué)與培訓(xùn)條件[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,2(8): 44-45.