嚴(yán)　祥

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年科(730000)

便秘在人群各年齡段均可出現(xiàn)，目前較為公認(rèn)的便秘定義為：排便次數(shù)減少，糞便干硬和(或)排便困難[1]。一般人群便秘患病率約為20%～30%，患病率隨增齡而增加，據(jù)報(bào)道社區(qū)和養(yǎng)老院老年人群患病率分別高達(dá)50%和70%[2-3]，便秘成為老年人群衛(wèi)生保健的常見(jiàn)問(wèn)題之一。

老年人便秘可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性便秘大多屬于功能性便秘，而繼發(fā)性便秘多與器質(zhì)性疾病和藥物有關(guān)。按病理生理機(jī)制，功能性便秘可分為正常傳輸型便秘、慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘。診斷可借鑒羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，其中至少近3個(gè)月有癥狀，至少四分之一的排便情況符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：排便費(fèi)力、糞便干硬、排便不盡感、肛門(mén)直腸梗阻感和(或)堵塞感、需手法輔助排便、每周自發(fā)排便少于3次；不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如患者符合阿片引起的便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)診斷為功能性便秘。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外在便秘領(lǐng)域研究的深入，對(duì)便秘病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷提高，診斷和治療手段進(jìn)步顯著，但一些臨床醫(yī)師對(duì)老年人便秘的處理仍缺乏規(guī)范，從而明顯影響治療效果。因此，有必要正確認(rèn)識(shí)老年人便秘處理中的一些問(wèn)題。

一、正確認(rèn)識(shí)老年人便秘的病因特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素

老年人便秘的發(fā)生涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和多種因素，明確其常見(jiàn)病因以及與增齡有關(guān)的病理生理改變是選擇有效治療方法的基礎(chǔ)[2]。老年人慢性便秘患病率高與其體能低、共病多、用藥多等特點(diǎn)有關(guān)。①生理因素：老年人牙齒脫落，食物和纖維素?cái)z入不足，對(duì)腸道的刺激減弱，如飲水量不足，更易引起便秘；老年人體能普遍下降，軀體運(yùn)動(dòng)障礙和衰弱狀態(tài)導(dǎo)致活動(dòng)量減少；老年人尤其是高齡老人直腸敏感性降低，腹部、盆底肌和肛門(mén)內(nèi)、外括約肌舒縮功能失調(diào)，加重排便困難；部分老年人的不良排便習(xí)慣可誘發(fā)或加重便秘。②藥物因素：包括抗癲癇藥、抗膽堿能藥、抗震顫麻痹藥、抗驚厥藥、抗組胺藥、鈣拮抗劑、利尿劑、阿片類(lèi)藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體消炎藥等。③疾病因素：增齡引起器官功能退行性變，罹患多種疾病的可能性增加，共病可相互影響造成便秘。這些疾病包括腸道疾病如結(jié)腸腫瘤、憩室、直腸肛門(mén)運(yùn)動(dòng)障礙等，內(nèi)分泌和代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能衰竭、低鉀高鈣血癥等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管疾病、癡呆、帕金森病、脊髓損傷等，肌肉疾病如淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病等，精神心理因素如抑郁、焦慮等[4-5]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)療養(yǎng)院老年人的前瞻性研究顯示，便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有白色人種、液體攝入量減少、長(zhǎng)期臥床、肺炎、帕金森病、變態(tài)反應(yīng)、關(guān)節(jié)炎、癡呆、甲狀腺功能減退、高血壓、使用5種以上藥物[6]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[7]顯示，飲食因素、精神心理因素、久坐不動(dòng)、排便動(dòng)力學(xué)異常、藥物因素和痔瘡是老年人功能性便秘的危險(xiǎn)因素。

二、老年人便秘的臨床評(píng)估

老年人作為一類(lèi)特殊人群，其便秘病因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)、多因素，是一種老年綜合征。對(duì)于臨床癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量的患者，需進(jìn)行軀體、認(rèn)知、心理和社會(huì)評(píng)估[8]。通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括進(jìn)食、飲水、活動(dòng)、情緒、排便次數(shù)、排便習(xí)慣和排便環(huán)境、糞便性狀、手法輔助、藥物使用、共病情況、全身狀況、社會(huì)支持等，了解并判斷便秘的原因、類(lèi)型和嚴(yán)重程度。對(duì)于有報(bào)警征象如便血、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、結(jié)直腸息肉、腫瘤家族史的患者，應(yīng)注意避免誤診或遺漏重要疾病。

三、關(guān)注老年人便秘的并發(fā)癥

1. 糞便嵌塞：糞便嵌塞是慢性便秘最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是老年人住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。對(duì)于體質(zhì)較差的患者，糞便嵌塞可能是病情加重的非特異性表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)厭食、嘔吐和腹痛。堅(jiān)硬的糞便變成光滑而堅(jiān)硬的鈣化物時(shí)稱(chēng)為糞石，可壓迫腸黏膜造成糞性潰瘍，可能導(dǎo)致腸壁局部缺血壞死甚至腸穿孔。

2. 大便失禁：長(zhǎng)時(shí)間便秘可造成糞塊阻塞，其上段腸道中不能繼續(xù)運(yùn)行的糞便發(fā)生液化流至直腸末端，由于老年人存在肛門(mén)內(nèi)、外括約肌舒縮功能障礙，糞液從肛管流出形成大便失禁。因此，老年患者內(nèi)衣糞便污染可能是由便秘而非腹瀉引起，臨床醫(yī)師和護(hù)士有時(shí)可能會(huì)忽視此種情況。

3. 誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)作：老年人排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或用力過(guò)度，易出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗等癥狀，甚至引起血壓增高、短暫性腦缺血、暈厥、心肌梗死、腦卒中、猝死等嚴(yán)重事件。

4. 尿潴留/下泌尿道癥狀：直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便對(duì)膀胱頸的壓迫可造成尿潴留。針對(duì)老年女性和男性的研究顯示，便秘與下泌尿道癥狀有明確相關(guān)性。對(duì)于合并尿潴留的便秘患者，治療便秘后下泌尿道癥狀可明顯減輕，尿道感染發(fā)生率降低。

5. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：體質(zhì)較弱的老年人發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要原因是便秘，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)又是腸梗阻的常見(jiàn)原因。罹患帕金森病、神經(jīng)源性結(jié)腸病變和低鉀血癥的老年便秘患者易發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題。

6. 憩室?。喊l(fā)達(dá)國(guó)家30%～60%的60歲以上老年人會(huì)發(fā)生左半結(jié)腸憩室病，病因?qū)W研究將其歸因于低纖維膳食致排便費(fèi)力、腸腔內(nèi)壓增高，老年人結(jié)腸肌層變薄、張力降低等是該病發(fā)生的基礎(chǔ)。

7. 直腸脫垂和肛周疾病：便秘患者排便時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致不同程度的直腸脫垂和肛周疾病，出現(xiàn)便血、肛門(mén)疼痛、肛周炎等。

8. 心理/生活質(zhì)量降低：老年人便秘會(huì)明顯影響其生活質(zhì)量和對(duì)健康的認(rèn)知度，癥狀持續(xù)對(duì)精神心理狀態(tài)產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。

四、非藥物治療

1. 健康教育：告知患者保持良好的生活習(xí)慣是預(yù)防和治療便秘的基礎(chǔ)。對(duì)于癥狀較輕者，應(yīng)勸導(dǎo)其停服緩瀉劑，簡(jiǎn)單規(guī)律的生活方式和每天堅(jiān)持活動(dòng)對(duì)于改善癥狀是有益的。

2. 膳食纖維和液體攝入：調(diào)查發(fā)現(xiàn)粗糧、蔬菜、水果、大米以及熱量攝入減少等均可導(dǎo)致便秘發(fā)生，適當(dāng)增加膳食纖維和熱量攝入有助于排便。便秘患者因心理因素可出現(xiàn)厭食，而低熱量攝入又會(huì)加重便秘。每日膳食纖維攝入量應(yīng)為30～40 g或更多，攝入量應(yīng)逐漸增加。每日水?dāng)z入量應(yīng)在 1.5～2 L，以增加腸內(nèi)容物體積，軟化糞便。對(duì)于心、腎疾病患者，需注意監(jiān)測(cè)液體對(duì)疾病的影響。

3. 行為療法：慢性便秘患者已形成不正確的排便周期和習(xí)慣，應(yīng)讓他們認(rèn)識(shí)到每天定時(shí)排便的重要性，訓(xùn)練并建立良好的排便習(xí)慣。一般以在晨起活動(dòng)或餐后胃結(jié)腸反射時(shí)間排便為宜，排便時(shí)應(yīng)集中注意力，減少干擾，逐步建立正常的排便反射。

4. 適度活動(dòng)：老年人應(yīng)根據(jù)自身身體狀況進(jìn)行必要的活動(dòng)和鍛煉，特別需加強(qiáng)腹肌鍛煉。對(duì)于臥床的老年人，需指導(dǎo)其采用腹式呼吸，予腹部按摩，鍛煉腹肌、提肛肌，練習(xí)排便動(dòng)作。

五、藥物治療

1. 容積性瀉劑：此類(lèi)藥物主要由纖維素和纖維素衍生物組成，包括麥麩、歐車(chē)前、甲基纖維素、聚卡波非鈣等，具有吸水膨脹的特點(diǎn)，可增加糞便水分和體積，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，且可在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌酵解，增加腸內(nèi)滲透壓，發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。此類(lèi)藥物不被腸道吸收，作用溫和且耐受性好，是老年慢性便秘患者理想的治療藥物之一，特別適用于平時(shí)膳食纖維攝入不足的老年人。服用此類(lèi)藥物時(shí)需注意多飲水，部分患者服藥后可有腹脹、腹部不適感。

2. 滲透性瀉劑：此類(lèi)藥物主要有聚乙二醇、乳果糖，療效可靠，不良反應(yīng)較少。聚乙二醇不被胃腸道吸收降解，不產(chǎn)生有機(jī)酸和氣體，不改變腸道正常菌群組分，安全性和耐受性較好。乳果糖在結(jié)腸內(nèi)被腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)化為有機(jī)酸，使腸腔內(nèi)pH值下降，因保留水分可使腸內(nèi)容物體積增加，促進(jìn)排便。主要不良反應(yīng)為時(shí)有輕微腹脹、惡心、腹痛、腹瀉。鹽類(lèi)瀉劑如硫酸鎂、磷酸鈉服用吸收后，腸道呈現(xiàn)高滲狀態(tài)吸收水分，導(dǎo)瀉作用迅速而強(qiáng)烈，因可引起電解質(zhì)紊亂而不宜長(zhǎng)期使用。

3. 刺激性瀉劑：此類(lèi)藥物包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類(lèi)藥物、大黃蘇打、蓖麻油等。蒽醌類(lèi)藥物可刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，服用后6～12 h即有排便作用，但有便前腹痛、水電解質(zhì)紊亂等不良反。長(zhǎng)期服用刺激性瀉劑如酚酞、蒽醌類(lèi)藥物等易出現(xiàn)瀉劑依賴(lài)性結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，并可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜下黑色素沉積(結(jié)腸黑變病)，停藥后可恢復(fù)。

4. 促動(dòng)力藥：5-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑通過(guò)刺激胃腸道肌間神經(jīng)叢5-HT受體，增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后末梢乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生胃腸道促動(dòng)力作用，適用于慢傳輸型便秘，代表藥物為莫沙必利。5-HT4受體激動(dòng)劑普蘆卡必利(prucalopride)可縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，安全性和耐受性較好，但可能有頭痛、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)[4]。多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利(itopride)可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)老年慢性便秘有一定療效[5]。

5. 潤(rùn)滑性瀉劑：此類(lèi)藥物多含有油脂，可軟化糞便，加快腸道通過(guò)時(shí)間。無(wú)機(jī)礦物油類(lèi)如甘油、液體石蠟可口服或灌腸，但對(duì)于增加排便頻率、改善癥狀療效有限。長(zhǎng)期服用此類(lèi)藥物可影響脂溶性維生素A、D、E、K的吸收；應(yīng)避免睡前服用，以防吸入肺內(nèi)引起脂質(zhì)性肺炎。灌腸治療可作為臨時(shí)性措施用于治療排出道阻滯性便秘。

6. 其他藥物：魯比前列酮(lubiprostone)是一種氯離子通道激活劑，通過(guò)激活腸上皮細(xì)胞表面的2型氯離子通道，刺激腸液分泌、軟化糞便而促使排便，但部分患者有惡心不良反應(yīng)，隨食物服用可減輕不良反應(yīng)[2]。利那洛肽(linaclotide )是鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑，可刺激腸液分泌，軟化糞便，但可能引起劑量依賴(lài)性腹瀉。維司曲格(velusetrag)、elobixibat(A3309)可增加腸道蠕動(dòng)和傳輸，促進(jìn)排便[3]。甲基納曲酮(methylnaltrexone)屬外周μ阿片受體拮抗劑，不易通過(guò)血腦屏障，不會(huì)干擾阿片類(lèi)藥物的中樞鎮(zhèn)痛效果，也不會(huì)引起阿片類(lèi)藥物戒斷綜合征，可用于治療阿片引起的便秘[9]。益生菌制劑可改善腸道微生態(tài)，對(duì)各種原因?qū)е履c道菌群紊亂的患者有益，安全性和耐受性較好，可作為慢性便秘的輔助用藥。據(jù)報(bào)道國(guó)外一些治療慢性便秘的新藥在成人中使用安全有效，但在老年患者中使用的經(jīng)驗(yàn)尚少[3]，療效和不良反應(yīng)有待觀察。

六、精神心理治療

對(duì)于合并精神心理障礙的老年便秘患者，臨床醫(yī)師需注意加強(qiáng)醫(yī)患間交流，緩解患者的壓力和緊張，控制不良情緒，減少或避免一些重大生活事件的不良影響?？蓪?duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、認(rèn)知治療等綜合干預(yù)，酌情使用抗焦慮、抑郁藥。嚴(yán)重精神心理障礙患者可請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)入專(zhuān)科治療。

七、生物反饋治療

生物反饋治療是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，其原理是將排便過(guò)程中直腸內(nèi)、肛門(mén)括約肌壓力和放電信號(hào)以視覺(jué)圖形、聽(tīng)覺(jué)信號(hào)等形式傳遞給患者，在治療師的指導(dǎo)下，讓患者學(xué)會(huì)正確的排便動(dòng)作，逐漸使盆底肌群建立正確的協(xié)調(diào)性。排便障礙型便秘是生物反饋治療明確的適應(yīng)證，混合型便秘也可采用生物反饋治療。

八、中醫(yī)中藥治療

慢性便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇，功能性便秘的中醫(yī)傳統(tǒng)分型方法較多，我國(guó)功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)采用病因病機(jī)相結(jié)合的分型方法，將之分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘七個(gè)證型辯證論治[10]。一些中成藥、針刺療法、中藥灌腸、敷貼療法有較好療效。

九、外科手術(shù)治療

經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，便秘特殊檢查顯示有明確病理解剖和功能異常，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)的便秘患者，可考慮手術(shù)治療[11]。慢傳輸型便秘的手術(shù)方式包括：①全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)；②結(jié)腸次全切除術(shù)；③結(jié)腸曠置術(shù)；④回腸造口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用。排便障礙型便秘的手術(shù)治療主要針對(duì)直腸內(nèi)脫垂和直腸前突。對(duì)于恥骨直腸肌痙攣綜合征(亦稱(chēng)盆底肌痙攣綜合征)患者建議以生物反饋結(jié)合擴(kuò)肛治療為主，也可采用肉毒毒素A注射。老年人全身各系統(tǒng)疾病多、癥狀復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)全面權(quán)衡手術(shù)治療的利弊得失，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)方式。

十、老年人便秘的診治流程

美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)提出的慢性便秘診治流程強(qiáng)調(diào)通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查結(jié)合相應(yīng)臨床評(píng)估進(jìn)行初步診斷，隨后予纖維素和緩瀉劑試驗(yàn)性治療，對(duì)慢傳輸型便秘和正常傳輸型便秘考慮調(diào)整藥物，排便障礙型便秘患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、飲食調(diào)整和心理治療，并予生物反饋治療，整體療效不佳且提示結(jié)構(gòu)和功能異常者可考慮手術(shù)治療[12]。

最近關(guān)于老年人便秘的歐洲專(zhuān)家組共識(shí)指出，很多關(guān)于便秘治療的指南建議增加膳食纖維、液體攝入量、運(yùn)動(dòng)等治療方式，但對(duì)于一些罹患特殊疾病和處于虛弱狀態(tài)的老年患者，這些方法緩解慢性便秘的作用有限，滲透性瀉劑可能是最適合老年人使用的瀉藥。該專(zhuān)家組推薦的針對(duì)老年便秘患者的治療流程包括增加膳食纖維、液體和活動(dòng)量，藥物依次選用滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、栓劑/灌腸。當(dāng)使用兩種藥物治療6～8周效果不佳時(shí)，可考慮使用普蘆卡必利或魯比前列酮[13]。

2013年我國(guó)慢性便秘診治指南提出了慢性便秘的三級(jí)診治流程，即根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷、分層治療[14]。一級(jí)診治：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。接診時(shí)應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，包括肛門(mén)直腸指診，并進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和一般輔助檢查，主要判斷有無(wú)藥物因素或器質(zhì)性疾病引起的便秘。如發(fā)現(xiàn)報(bào)警征象，需認(rèn)真進(jìn)行相應(yīng)處理。治療上注重改變生活方式和行為調(diào)整，藥物治療一般選擇容積性瀉劑或滲透性瀉劑。二級(jí)診治：主要對(duì)象為一級(jí)治療無(wú)效的患者?？勺们檫x擇特殊檢查，并評(píng)估患者心理狀況，確定便秘類(lèi)型后選擇治療方案。三級(jí)診治：主要對(duì)象是二級(jí)治療無(wú)效的難治性患者。應(yīng)對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估，系統(tǒng)了解病史、治療反應(yīng)、精神心理狀況等，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的結(jié)腸、直腸肛門(mén)形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇手術(shù)治療。

總之，老年人慢性便秘既可以是單獨(dú)存在的功能性疾病，也可能是由全身器質(zhì)性疾病或藥物因素所致，甚至是多器官功能紊亂的結(jié)果。臨床處理時(shí)需注意鑒別，根據(jù)便秘病因、類(lèi)型、嚴(yán)重程度采取個(gè)體化綜合治療，對(duì)于需長(zhǎng)期用藥維持治療者，制訂治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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