黃巧娟 盧世文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 5350001)

選擇性冠狀動(dòng)脈造影(冠脈造影)目前廣泛用于冠心病的診斷和治療，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。同時(shí)，冠脈造影也是心內(nèi)科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生需要了解和熟悉的重要操作技術(shù)。在臨床教學(xué)中如何有針對(duì)性地講授和培訓(xùn)帶教，如何抓住重點(diǎn)難點(diǎn)，如何進(jìn)行指導(dǎo)性、啟發(fā)性、實(shí)踐性的有效教學(xué)，是一個(gè)極為重要的問(wèn)題。

1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)簡(jiǎn)介

冠脈造影術(shù)是使用X射線血管造影系統(tǒng)，將特定造型的心血管導(dǎo)管經(jīng)置入外周動(dòng)脈(多選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈)的鞘管，沿動(dòng)脈逆行推送至升主動(dòng)脈根部，然后在左、右冠狀動(dòng)脈竇口探尋并分別進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，推注注入對(duì)比劑，從而使冠狀動(dòng)脈顯影，遂將整個(gè)心臟的冠狀動(dòng)脈全程(主干及其分支)的血管內(nèi)腔顯影出來(lái)，明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、閉塞及擴(kuò)張等病變存在，從而對(duì)冠脈病變的性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁及血流情況等作出判斷，確定治療方案(保守治療、介入或外科手術(shù))，并評(píng)估其治療效果。

2 解剖基礎(chǔ)、適應(yīng)證及禁忌證

進(jìn)入導(dǎo)管室操作帶教培訓(xùn)前期，通過(guò)解剖圖譜、模具及冠脈造影光碟或X線膠片，向?qū)W生們講解冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)。通過(guò)具體的模型及動(dòng)態(tài)的造影光碟播放冠脈分支走向及血流情況，讓學(xué)生對(duì)冠狀動(dòng)脈的血管解剖有一個(gè)完整的輪廓感和透徹理解。冠狀動(dòng)脈大的分支走行在心臟表面，主要沿房室溝及室間溝走行，立體形態(tài)類(lèi)似樹(shù)根狀，有許多大小不同的分支，且存在一定個(gè)體差異，行走方向不盡相同。正常冠狀動(dòng)脈主要分為兩大分支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈根部左后方的左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇，左主干行至前室間溝時(shí)分為前降支和左回旋支，部分患者在兩者之間發(fā)出一分支即為中間支。前降支一般提供左室前部、右室前壁及室間隔前2/3心肌的血液供應(yīng)，主要向三個(gè)方向發(fā)出三大分支，即對(duì)角支、室間隔支及右室前支。左回旋支主要提供左心房、左心室外側(cè)壁、左心室后壁的一部分血液供應(yīng)，主要分支有鈍緣支。右冠狀動(dòng)脈起始于主動(dòng)脈根部右側(cè)的冠狀動(dòng)脈竇，一般提供右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌的血液供應(yīng)，主要分支有后降支、左室后支等[2]。

教學(xué)時(shí)，采用結(jié)合典型病例的臨床表現(xiàn)、對(duì)應(yīng)的勞力型心絞痛特點(diǎn)、心電圖動(dòng)態(tài)變化、血清心肌病酶譜的連續(xù)性改變，使學(xué)生們對(duì)于冠脈造影的目的、禁忌證等內(nèi)容更加容易吸收和掌握。選擇性冠狀動(dòng)脈造影的主要目的是了解心臟動(dòng)脈系統(tǒng)的分布、數(shù)量和有無(wú)畸形；評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變的有無(wú)、性質(zhì)、病變嚴(yán)重程度和部位；評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的異常，包括冠狀動(dòng)脈的舒縮功能、肌橋和側(cè)支循環(huán)的有無(wú)，血管壁及血流的情況；同時(shí)可以兼顧評(píng)估左心功能。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍確定治療方案，指導(dǎo)各種治療方案的落實(shí)；評(píng)價(jià)各種方案治療后的效果；并可以進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。冠脈造影無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：①對(duì)碘或其他對(duì)比劑過(guò)敏；②有嚴(yán)重的心肺等重要器官的功能不全而不能耐受侵入性操作者；③未控制的引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常，如嚴(yán)重緩慢的逸搏心律以及引起血壓下降的快速型心律失常；④未控制的嚴(yán)重感染；⑤嚴(yán)重的肝、腎功能不全及電解質(zhì)紊亂者等。

3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中操作的教學(xué)特點(diǎn)

向?qū)W生詳細(xì)講解患者術(shù)中采用的體位要求、采用何種血管路徑和入路、推注造影劑劑量及速度的具體要求和注意事項(xiàng)。條件允許的情況下，可讓學(xué)生進(jìn)入心導(dǎo)管室參觀或?qū)嶋H操作。造影時(shí)，患者取仰臥位，在1%利多卡因局部麻醉下，用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈成功后，植入6F動(dòng)脈鞘管，首先使用普通J型導(dǎo)絲引導(dǎo)5Fr的左右共用造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈根部，如手術(shù)路徑動(dòng)脈迂曲通過(guò)困難，則可嘗試改用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，如共用造影導(dǎo)管探尋左冠脈或右冠開(kāi)口困難時(shí)需更換成合適彎曲長(zhǎng)度的Judkins左或右冠脈導(dǎo)管完成造影。常規(guī)選擇6～8個(gè)投射體位，左冠4～5個(gè)體位，右冠2～3個(gè)體位。操作前可往動(dòng)脈鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200 μg以減少手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)入路動(dòng)脈刺激而引起的血管痙攣；同時(shí)給予普通肝素鈉3 000 U抗凝，然后操作冠脈導(dǎo)管分別至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。如操作困難時(shí)可用“冒煙”方式推注少量造影劑協(xié)助探尋左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，導(dǎo)管到位后將常規(guī)劑量(約2～4 mL)造影劑直接注入左或右冠脈內(nèi)并在X線投射下使其顯影，多體位投射、記錄造影的圖像。造影術(shù)畢由包括術(shù)者在內(nèi)的3名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師討論，達(dá)成共識(shí)后詳細(xì)填寫(xiě)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果文字報(bào)告(包括冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、冠狀動(dòng)脈病變情況等)。一般情況下，左冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位有：左前斜+頭位，觀察前降支中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口；右前斜+足位，觀察前降支中、回旋支起始部、中段、鈍圓支開(kāi)口和中近段；正位+頭位，觀察前降支近、中段，前降支與對(duì)角支分叉處；蜘蛛位，觀察左主干、前降支、回旋支口病變，回旋支體部、鈍圓支開(kāi)口和體部。右冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位：左前斜，右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、起始部至后降支；后前位+頭位，右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況[3]。

對(duì)于冠脈造影術(shù)中操作的教學(xué)全程，教學(xué)的難點(diǎn)在于如何精確定位恰當(dāng)?shù)难艽┐厅c(diǎn)并成功植入導(dǎo)絲及血管鞘，因?yàn)檫@一步關(guān)系到能否進(jìn)行隨后的其他操作，初學(xué)者的信心很大程度上取決于自己能否“一針見(jiàn)血”地找得到入路血管。目前冠脈造影的血管入路多取橈動(dòng)脈路徑為最常用，橈動(dòng)脈條件不允許時(shí)(痙攣、迂曲及發(fā)育異常等)也可使用肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑。對(duì)于首次接觸動(dòng)脈穿刺的學(xué)生，穿刺點(diǎn)在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的準(zhǔn)確定位十分重要，特別是對(duì)細(xì)小、敏感的女性患者行橈動(dòng)脈穿刺。帶教時(shí)應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)局部麻醉的注射量、進(jìn)針位置和深度；同時(shí)，植入血管鞘及推送導(dǎo)絲導(dǎo)管需輕柔推送，遇到任何阻力應(yīng)停止進(jìn)一步操作，以免導(dǎo)絲誤穿透血管壁，輕則置管失敗需要反復(fù)重新操作，嚴(yán)重的會(huì)造成血腫形成等穿刺并發(fā)癥，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者的痛苦。另外，造影劑的推送速度和劑量，直接影響造影結(jié)果能否清晰滿意顯示。造影劑推注時(shí)要求先少量、看清楚導(dǎo)管正確到位時(shí)迅速推注2～3 mL，一般要求3個(gè)不同角度的體位可以更全面判斷血管情況。右冠狀動(dòng)脈的變異較多，且容易在推注造影劑過(guò)量時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管深插、血管痙攣等情況，教學(xué)時(shí)應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)操作注意事項(xiàng)。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥防治與處理的講解

教學(xué)中需要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，冠脈造影雖然是一項(xiàng)比較簡(jiǎn)單的操作，但也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，不及時(shí)妥當(dāng)處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

血管痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈入路時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥。橈動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈更細(xì)，周?chē)植可窠?jīng)末梢對(duì)疼痛敏感，故易引起橈動(dòng)脈痙攣。此外還與患者對(duì)麻醉劑的敏感性、心理素質(zhì)及操作人員的操作水平如反復(fù)穿刺、推送導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作粗暴等有關(guān)。導(dǎo)管推送經(jīng)橈動(dòng)脈時(shí)必須引導(dǎo)導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推送可減少導(dǎo)管頭端的彎曲對(duì)血管的刺激；同理導(dǎo)管從主動(dòng)脈撤出時(shí)也需送入導(dǎo)絲以盡量減少血管痙攣的發(fā)生。因初學(xué)者對(duì)推送阻力感覺(jué)遲鈍，教學(xué)時(shí)必須強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管導(dǎo)絲推進(jìn)中必須在全程X線透視下進(jìn)行。前臂血腫是由于在穿刺點(diǎn)近心端的橈動(dòng)脈有滲出或破裂出血引起，常見(jiàn)的原因有：推送親水性超滑導(dǎo)絲過(guò)程中未透視或動(dòng)作不輕柔，使導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支并致其穿孔破裂；推送造影導(dǎo)管過(guò)程中動(dòng)作不輕柔或未在透視下進(jìn)行，遇阻力時(shí)粗暴推送，致相應(yīng)動(dòng)脈痙攣并至其破裂所致。患者主訴為前臂麻木、脹痛感、指端感覺(jué)遲鈍，查體前臂充血腫脹、皮膚張力高。如滲出口較小出血可為周?chē)∪獾溶浗M織所限制，表現(xiàn)為自限性，一般預(yù)后良好。但如果操作粗暴造成血管破裂口較大，可引起大量出血，由于筋膜室狹小局限，可引起前臂骨筋膜室綜合征，是橈動(dòng)脈破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。前臂骨筋膜室綜合征強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。一旦確診就要馬上切開(kāi)減壓，切口要達(dá)深筋膜、切開(kāi)要足夠大，以徹底減壓，方能徹底解除骨筋膜室內(nèi)的壓力[4]。在如何防范前臂骨筋膜室綜合征的教學(xué)時(shí)，針對(duì)初學(xué)者對(duì)局部加壓包扎的力度不容易把握的問(wèn)題，提醒學(xué)生們需注意壓迫位置是否得當(dāng)、包扎壓力是否過(guò)大，注意觀察血腫形成、肢端血運(yùn)、肢體活動(dòng)能力等情況，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及采用恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

血管迷走反應(yīng)常發(fā)生于病人緊張、穿刺、置入鞘管、拔除鞘管及壓迫止血(股動(dòng)脈)時(shí)。主要表現(xiàn)為血壓下降、心率進(jìn)行性減慢、面色蒼白、冷汗、皮膚濕冷、黑蒙、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動(dòng)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊、意識(shí)喪失等。處理措施包括適當(dāng)減輕壓迫、安慰患者、快速擴(kuò)容，必要時(shí)靜脈注射阿托品及應(yīng)用多巴胺等升壓藥[5]。

此外，由于造影劑注射量過(guò)多、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及導(dǎo)管尖端插入冠狀動(dòng)脈口過(guò)深，冠脈血流堵塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生心電不穩(wěn)致心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要極早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)電除顫等搶救處理。血管迷走反應(yīng)及導(dǎo)管深插所致的并發(fā)癥問(wèn)題重在預(yù)防和規(guī)范操作，教學(xué)時(shí)需要向?qū)W生重點(diǎn)提出，操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵

守冠脈造影操作的規(guī)范流程和注意事項(xiàng)，推送導(dǎo)絲導(dǎo)管需輕柔操作，遇到前向阻力切忌魯莽。熟練操作有賴(lài)于一定的學(xué)習(xí)積累，術(shù)前熟悉患者的臨床情況及血管條件，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電血壓變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

參 考 文 獻(xiàn)

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