林海燕 張 靜 綜述 趙仁峰 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 532001)

腹腔鏡手術(shù)是將通過(guò)帶有冷光源的窺鏡置入人體腹腔及腔道內(nèi)進(jìn)行手術(shù)處理、診斷和觀察其器官病理生理變化的一項(xiàng)手術(shù)，已成為臨床上廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)技術(shù)，其具有手術(shù)切口小、瘢痕小、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟曾提出，本世紀(jì)在內(nèi)鏡下完成的婦科手術(shù)應(yīng)有60%[1]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[2-3]，術(shù)后腹脹在腹腔鏡手術(shù)患者中的發(fā)生率較高，達(dá) 81%～92%。導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)慢、腸麻痹癥狀、腸梗阻、術(shù)口愈合不良及下肢深靜脈血栓形成等[4-5]，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。

1 腹腔鏡術(shù)后腹脹的原因

腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腹脹癥狀的原因目前認(rèn)為有以下幾點(diǎn)[6-7]：①胃腸道過(guò)多的積氣：腹腔鏡手術(shù)由于受其操作視野的限制，術(shù)中為了擴(kuò)充腹腔形成人工氣腹，常使用CO2，導(dǎo)致氣體術(shù)后殘留。若術(shù)前腸道準(zhǔn)備不徹底，存留物質(zhì)亦可能產(chǎn)生大量氣體又未能排出而積累于腸管，形成腹脹。②胃腸道功能受限：術(shù)中由于創(chuàng)傷、手術(shù)牽拉及麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的使用，使胃腸道功能反射性受到抑制。③術(shù)后活動(dòng)受限：患者術(shù)后常留置各種引流管道，使活動(dòng)受到一定的影響，傷口的疼痛、身體虛弱以及對(duì)術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏等因素，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)術(shù)后活動(dòng)的畏懼。④水電解質(zhì)失衡：由于常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)中大量體液滲出、腹腔引流以及失血等因素，而使電解質(zhì)大量丟失，一般術(shù)后禁食6 h左右若未及時(shí)補(bǔ)充均可致水電解質(zhì)失衡。低鉀、低鈉亦可抑制胃腸平滑肌的蠕動(dòng)[8]，影響胃腸功能的恢復(fù)。⑤腹腔的炎癥刺激：腹腔臟器功能會(huì)受到腹腔內(nèi)原發(fā)病灶炎癥的刺激干擾，若腸管神經(jīng)受到炎癥蔓延，可降低胃腸道平滑肌的興奮性，使腸蠕動(dòng)功能減弱或消失。

同時(shí)，麻痹靜止期是腹腔鏡手術(shù)后常伴有的，在此期間大量炎性滲出物以及微生物繁殖產(chǎn)生毒素于腸內(nèi)均未能及時(shí)有效排出，使腸管受到長(zhǎng)時(shí)間的炎癥化學(xué)刺激，干擾腸蠕動(dòng)功能的正常運(yùn)行，進(jìn)一步抑制了腸道運(yùn)動(dòng)。相關(guān)研究顯示[9]，婦科腹部手術(shù)后常因手術(shù)操作的刺激及麻醉等，使胃腸功能運(yùn)動(dòng)受到抑制，而出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性胃腸蠕動(dòng)消失導(dǎo)致腸管發(fā)生麻痹，造成腸鳴音恢復(fù)次數(shù)和時(shí)間延長(zhǎng)，腹脹、排氣、排便時(shí)間延長(zhǎng)。

2 中西醫(yī)緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹的護(hù)理干預(yù)

隨著人們的生活質(zhì)量不斷提高，社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，術(shù)后腹脹已引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。有研究指出[10]，腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腹脹時(shí)間一般在術(shù)后24～48 h。已有研究表明[11-13]，患者在基礎(chǔ)常規(guī)護(hù)理模式下較容易產(chǎn)生輕度的腹脹，而且更容易導(dǎo)致術(shù)后身心上的不愉快，甚至痛苦。為了盡快恢復(fù)術(shù)后患者腸蠕動(dòng)能力，提早的肛門排氣、排便等，應(yīng)及時(shí)采取系列的護(hù)理干預(yù)[14-16]。在婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期護(hù)理中采用干預(yù)護(hù)理，可減少其腹脹的時(shí)間，降低其程度。①術(shù)前行心理干預(yù)：從患者入院起，了解其身心狀況，針對(duì)其不同程度的恐懼、焦慮、煩躁等心理進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，同時(shí)保持術(shù)前睡眠充足及術(shù)后心理引導(dǎo)等。②飲食護(hù)理指導(dǎo)：飲食護(hù)理干預(yù)是極其重要的環(huán)節(jié)[17]，囑患者術(shù)前2～3 d進(jìn)食，以清淡、易消化為主，術(shù)前晚晚餐量減半，晚上8點(diǎn)后禁食，10點(diǎn)后禁食、禁飲。③鍛煉護(hù)理干預(yù)[18]：術(shù)后3 d行早期鍛煉，指導(dǎo)患者每天用手輕度按壓術(shù)口部位，在床上行翻身活動(dòng)約4～6次，術(shù)后屈膝運(yùn)動(dòng)需完全清醒后進(jìn)行，每日各 6次，并指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)行深呼吸，避免吞氣和呻吟；每日2次指導(dǎo)患者做術(shù)后體操，及早進(jìn)行床上和下床運(yùn)動(dòng)。④行鎮(zhèn)痛、熱敷、足浴法等護(hù)理干預(yù)方法。⑤制訂合理的食譜，并從心理、身體等方面對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理，減少術(shù)后腹脹的情況，使胃腸功能盡快恢復(fù)。

可以使用不同的方法緩解腹腔鏡術(shù)后引起的腹脹癥狀。Zhang等[19]認(rèn)為，咀嚼口香糖能實(shí)現(xiàn)“假飼原理”，通過(guò)口腔咀嚼產(chǎn)生的刺激，反射性地產(chǎn)生神經(jīng)體液，引起消化液分泌和促使胃腸蠕動(dòng)，使胃腸蠕動(dòng)功能得到恢復(fù)。有研究[20]采用口服四磨湯提早促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有利于吻合口和手術(shù)傷口的愈合，加快腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和身體免疫功能的恢復(fù)，減少抗生素使用量，降低發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。孫龍等[21-22]研究結(jié)果顯示，采用耳穴貼壓對(duì)改善腹腔鏡術(shù)后腹脹有一定的療效。從中醫(yī)的角度上看，耳部對(duì)應(yīng)臟腑全身關(guān)竅并均存在反應(yīng)點(diǎn)，采用敏感點(diǎn)壓豆方式刺激耳部，使胃、腸、肝、脾等臟腑功能得到調(diào)節(jié)，同時(shí)對(duì)氣血通暢具有促進(jìn)作用。選取不同的耳穴進(jìn)行貼壓有不同功效，其中大腸穴、三焦穴具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用。而耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴，對(duì)腹腔鏡術(shù)后腹脹也起到一定改善作用[23]。劉冬梅等[24]選擇106例婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組給予常規(guī)護(hù)理同時(shí)按摩足三里穴位，而實(shí)驗(yàn)組在觀察組的基礎(chǔ)上按摩足三里穴聯(lián)合足三里穴位注射新斯的明。通過(guò)對(duì)兩組腸鳴音和術(shù)后肛門排氣時(shí)間的分析比較，得出足三里穴位注射新斯的明能有效緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腹部手術(shù)后出現(xiàn)的腸麻痹、腸功能障礙，其主要病因?yàn)闅鈾C(jī)運(yùn)行失常、升降功能失調(diào)、腑氣下行失常。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一[25]，又是氣血豐沛之穴位，具有調(diào)理脾胃陽(yáng)氣、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)之功能，能使術(shù)后麻痹的胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)，促進(jìn)腸腔內(nèi)積氣排出等功效。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)的常用腧穴之一，為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、安神助眠等功效。氣海、神闕為任脈之穴、生命之蒂，可溫陽(yáng)益氣，治療氣虛腹脹[26]。天樞穴為大腸經(jīng)的墓穴[27]，故可就近取穴調(diào)理胃腸氣機(jī)，治療腹脹。調(diào)整胃腸動(dòng)力的穴位主要分三類，即背部、腹部穴位及四肢遠(yuǎn)端穴位。鄧晶晶等[28]認(rèn)為，仰臥位是術(shù)后患者常選取的體位，腹部遮擋有敷料及腹帶等，故最為可行的是取遠(yuǎn)端穴。根據(jù)遠(yuǎn)道取穴法而選用由太沖、三陰交、足三里組合的“足三針”組穴。而足三里與三陰交脾胃經(jīng)表里相應(yīng)，配以肝經(jīng)原穴太沖穴，借肝氣之升發(fā)疏泄助脾升胃降，尤其適合治療臟氣疏泄運(yùn)化失司、腑氣壅塞不暢的術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。黃建華[29]觀察對(duì)比了常規(guī)護(hù)理和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行艾灸天樞、足三里、神闕、上巨虛穴位后患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)及肛門排氣的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡患者行艾灸結(jié)合常規(guī)護(hù)理可明顯減輕術(shù)后腹脹。

3 低頻脈沖電刺激聯(lián)合中醫(yī)穴位的應(yīng)用

經(jīng)皮穴位電刺激療法(transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)，是將歐美國(guó)家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS)與針灸相結(jié)合，通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以達(dá)到治療目的，是一種改良的電刺激穴位治療方法，因其安全、無(wú)創(chuàng)、方便、操作簡(jiǎn)單和患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，正日益被醫(yī)生和患者所接受。其特點(diǎn)一是將針和電流兩種刺激相結(jié)合，運(yùn)用不同脈沖頻率及強(qiáng)度的電流(接近人體生物電的微量電流)刺激特定穴位[30]；二是聯(lián)合了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法和中醫(yī)針灸穴位，通過(guò)皮膚輸入人體，將特定的低頻電流的脈沖和不同波形組合對(duì)穴位行揉、揪、捶、壓似的按摩使治療達(dá)到效果。其作用機(jī)制主要為加速神經(jīng)及損傷肌肉的恢復(fù)，改善肛門括約肌及尿道功能，改善放松肌肉的緊張性，修復(fù)神經(jīng)肌肉的反射，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，易化離子導(dǎo)入細(xì)胞與組織，從而起到改善組織營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力、增加腸蠕動(dòng)等作用。由于術(shù)后患者胃腸動(dòng)力常受到影響，造成胃腸電節(jié)律異常，而通過(guò)電刺激可以糾正其紊亂，改善胃腸癥狀；同時(shí)通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)，向影響高級(jí)中樞核團(tuán)及迷走神經(jīng)中樞核團(tuán)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，起到影響胃腸功能的效果[31]。有學(xué)者[32]將婦科術(shù)后108例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組54例，均于術(shù)后8 h予口服中藥四磨湯20 mL并給予常規(guī)護(hù)理，而在術(shù)后6 h觀察組加用低頻電刺激穴位大腸俞與神厥 、胃與中脘、雙天樞、小腸俞與氣海 (交替治療)，治療后觀察組術(shù)后腹脹的發(fā)生率明顯比對(duì)照組低，肛門第一次排氣時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。表明了低頻電刺激能有效地促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)術(shù)后腹脹是常見(jiàn)問(wèn)題，干預(yù)方法多種多樣，而中西醫(yī)結(jié)合、穴位運(yùn)用及低頻脈沖電刺激是一種無(wú)創(chuàng)的方式，具有無(wú)損傷性、操作簡(jiǎn)單和患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。而近年來(lái)低頻脈沖電刺激穴位開(kāi)辟了一個(gè)新的思路和方法。但其聯(lián)合特定穴位進(jìn)行治療，目前卻鮮有報(bào)道，效果還需進(jìn)一步探討。

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