劉 健 陳宗冉 劉 剛

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津市 300052)

由于低位直腸癌解剖位置的特殊性，其最理想的治療是在保證腫瘤徹底切除、延長(zhǎng)生存期的基礎(chǔ)上，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是由Heald提出的全直腸系膜切除術(shù)[1](total mesorectal excision，TME)。隨著微創(chuàng)理念的深入，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的經(jīng)肛手術(shù)入路[2-3]應(yīng)運(yùn)而生，即在遵循TME手術(shù)的原則下，經(jīng)肛門(mén)自下而上地將直腸系膜進(jìn)行切除。由于其彌補(bǔ)了經(jīng)腹手術(shù)的劣勢(shì)以及良好的短期效果評(píng)估，逐漸成為直腸癌治療的研究熱點(diǎn)。

1 TaTME的手術(shù)要求和基本過(guò)程

經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)，是將TME手術(shù)的入路由經(jīng)腹轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)肛門(mén)，但仍遵循TME手術(shù)的原則，即直視下在直腸周?chē)g隙中進(jìn)行銳性分離，保持盆腔筋膜臟層的完整無(wú)損，并且腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜[4]。其中的直腸系膜是指在中下段直腸周?chē)膳杞钅ず团K層筋膜包裹著的神經(jīng)血管、淋巴組織及脂肪組織。

1.1 手術(shù)要求 TaTME作為近幾年出現(xiàn)的新興術(shù)式，目前仍處于探索階段，尚缺乏嚴(yán)格規(guī)范的操作流程，現(xiàn)將目前對(duì)TaTME的基本要求總結(jié)如下。

1.1.1 對(duì)術(shù)者的要求 TaTME的手術(shù)入路相比于以往的開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)是逆行操作，手術(shù)的難度有所加大，要求術(shù)者必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，以達(dá)到對(duì)盆腔解剖的熟練掌握，且能熟練掌握開(kāi)展此手術(shù)所用到的平臺(tái)及設(shè)備；同時(shí)在腹腔鏡輔助下行TaTME手術(shù)的難度相對(duì)較低，對(duì)于處于初期探索階段的術(shù)者，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)是最好的選擇，因此也要求術(shù)者能夠熟練掌握腹腔鏡的手術(shù)操作[5]。

1.1.2 對(duì)患者的要求 在TaTME手術(shù)實(shí)施初期應(yīng)選擇合適的患者，術(shù)前進(jìn)行腸鏡、MRI及超聲內(nèi)鏡等檢查，對(duì)患者的全身及局部情況進(jìn)行全面評(píng)估。第二次國(guó)際TaTME研討會(huì)專(zhuān)家共識(shí)[6]提出了具備以下特征的直腸癌患者可優(yōu)先選擇TaTME：①男性；②腫瘤距肛緣<12 cm，包括非常低位的腫瘤；③骨盆狹窄；④內(nèi)臟型肥胖或BMI>30 kg/m2；⑤前列腺肥大；⑥腫瘤直徑>4 cm；⑦新輔助化療后組織平面扭曲；⑧不可捫及的低位原發(fā)腫瘤需要精確地界定遠(yuǎn)切緣。我國(guó)《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專(zhuān)家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2017版)》[7]中建議，TaTME手術(shù)用于治療直腸惡性腫瘤的適應(yīng)證應(yīng)限于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME可能更具優(yōu)勢(shì)。而禁忌證為有肛門(mén)狹窄或損傷史者，同時(shí)目前不建議將TaTME手術(shù)應(yīng)用于高位直腸癌患者。

1.2 手術(shù)流程 2010年，Sylla等[8]報(bào)道了世界首例腹腔鏡輔助的TaTME，他利用的手術(shù)平臺(tái)為經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微外科技術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)平臺(tái)；同年Atallah等[9]報(bào)道利用常規(guī)腹腔鏡器械的經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)外科手術(shù)(TAMIS)平臺(tái)完成腹腔鏡輔助TaTME。2013年，Zhang等[2]報(bào)道了利用TAMIS平臺(tái)的首例完全經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)。TaTME可以分為完全經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)(Pure TaTME)和腹腔鏡輔助下的經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)(Hybrid TaTME)，因后者的手術(shù)難度要低于前者，目前國(guó)內(nèi)外的TaTME多是在腹腔鏡輔助下施行。根據(jù)所利用的平臺(tái)不同，又可分為T(mén)EM-TME和TAMIS-TME，前者的平臺(tái)較昂貴，操作較復(fù)雜，但具有維持腸腔內(nèi)氣壓穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用合適的平臺(tái)，或兩種平臺(tái)同時(shí)使用,以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)首先要在腹腔鏡手術(shù)下高位結(jié)扎腸系膜下血管、清掃腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)、游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸、進(jìn)入骶前間隙打開(kāi)腹膜返折，然后再經(jīng)肛門(mén)于腫瘤下約2 cm處用絲線做直腸黏膜下荷包縫合封閉直腸腔以隔離腫瘤和防止糞便下溢。在荷包縫合線遠(yuǎn)端用電刀垂直環(huán)形切開(kāi)腸壁全層，用碘溶液沖洗殘端腔以沖凈所有游離的癌細(xì)胞，進(jìn)入直腸系膜周?chē)g隙或內(nèi)外括約肌間隙，由下而上游離神圣平面(holy plane)。經(jīng)肛和經(jīng)腹手術(shù)在腹膜返折水平相接，再于腫瘤上方離斷腸管，取出標(biāo)本(若為體積較大的腫瘤或者患者骨盆狹窄，標(biāo)本經(jīng)腹取出，其余情況可經(jīng)肛取出標(biāo)本)。將近端的結(jié)腸和遠(yuǎn)端的肛管進(jìn)行吻合，需無(wú)張力吻合時(shí)經(jīng)腹腔鏡游離脾曲，末端回腸保護(hù)性造口。完全TaTME則是完全經(jīng)肛門(mén)完成以上所有操作。此術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)入路大不相同，解決了腹腔鏡TME手術(shù)在中低位直腸癌中遠(yuǎn)切緣難以確定等問(wèn)題，且符合腫瘤學(xué)原則。

1.3 注意事項(xiàng)和操作技巧 TaTME的術(shù)前準(zhǔn)備不同于腹腔鏡手術(shù)。Atallah等[10]認(rèn)為，腸腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞有可能引起種植轉(zhuǎn)移，建議術(shù)前應(yīng)用抗生素及腫瘤藥物聯(lián)合灌腸。Rouanet等[11]注意到術(shù)中容易損傷輸尿管，建議與泌尿外科協(xié)作，以熒光輸尿管支架作為術(shù)中指引；術(shù)中遠(yuǎn)側(cè)切緣小于2 cm時(shí)應(yīng)于術(shù)中行冰凍切片病理檢查，以證實(shí)環(huán)周切緣為陰性；直腸后方出血也是此術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥。Penna等[12]建議術(shù)者在術(shù)中要有明確精準(zhǔn)的局部解剖，避免直腸后方出血。

2 TaTME的優(yōu)勢(shì)和問(wèn)題

2.1 TaTME的優(yōu)勢(shì) 直腸系膜的完整度是關(guān)系到直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素。能否達(dá)到TME是評(píng)價(jià)直腸癌根治術(shù)的重要質(zhì)控指標(biāo)。直腸癌的位置深入盆腔，因其解剖復(fù)雜、空間狹小，腹腔鏡手術(shù)中器械難以到達(dá)位于骨盆深處的直腸系膜。而TaTME手術(shù)則可在直視下精確切除腫瘤下緣，更有利于保證手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量和保肛率，更好地保留患者的泌尿和性功能。童衛(wèi)東等[13]認(rèn)為，TaTME手術(shù)可以在直視下對(duì)吻合口進(jìn)行加固，具有預(yù)防吻合口瘺和出血的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)由于減少了吻合所需器材而降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Fürst等[14]認(rèn)為，與腹腔鏡手術(shù)相比，TaTME手術(shù)創(chuàng)傷更小、痛苦更輕、恢復(fù)更快和美觀度更好。

多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)[15-22]分析顯示，TaTME在標(biāo)本的切除質(zhì)量及功能保護(hù)等方面不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)TME手術(shù)。Velthuis等[15]對(duì)TaTME的可行性進(jìn)行研究，對(duì)5例患者行TaTME，結(jié)果表明經(jīng)肛內(nèi)鏡下分離全部直腸是可行的，病理學(xué)檢查提示環(huán)周切緣陰性，系膜平面完整。Deijen等[16]通過(guò)一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較TaTME和傳統(tǒng)的腹腔鏡TME，結(jié)果顯示前者的環(huán)周切緣陰性率好于后者。Marks等[17]對(duì)經(jīng)肛門(mén)與腹腔鏡手術(shù)這兩種術(shù)式進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果認(rèn)為經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)在術(shù)中和術(shù)后的療效以及組織學(xué)方面與標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)之間沒(méi)有差異。

Rasulov等[18]對(duì)經(jīng)肛門(mén)和腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)兩種術(shù)式的短期效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者并沒(méi)有增加術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，兩種術(shù)式效果相當(dāng)；Fernández-Hevia等[19]研究結(jié)果顯示，TaTME的手術(shù)時(shí)間有所縮短，再入院率有所降低，是一項(xiàng)安全可行的技術(shù)。Ma等[20]對(duì)TaTME和LaTME在腫瘤學(xué)和圍術(shù)期療效方面進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，結(jié)果顯示兩者無(wú)顯著差異。但值得注意的是，以上研究?jī)H是在對(duì)短期療效評(píng)估的基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，缺乏高級(jí)別的證據(jù)，仍需要多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去驗(yàn)證。

2.2 TaTME存在的問(wèn)題 TaTME手術(shù)擁有相比于腹腔鏡TME優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也有其自身的問(wèn)題：由于缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[22]和引起很多并發(fā)癥，如男性輸尿管和女性陰道的損傷、盆腔感染；由于直腸腔較狹窄，難以建立有效的操作空間，難以維持穩(wěn)定氣壓，煙霧可能阻礙視野，可能進(jìn)入錯(cuò)誤的間隙[12]，且盆腔一旦出血很難控制；由于術(shù)中直腸系膜可能切除不足[23]，會(huì)造成術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)，若要保證直腸系膜的全部切除，則會(huì)切除更多的腸管而影響排便功能；該術(shù)式為逆向操作，手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[24]。

目前，此術(shù)式在技術(shù)層面、經(jīng)驗(yàn)層面以及預(yù)后層面的研究都處在起步階段，應(yīng)盡量降低手術(shù)難度以提高手術(shù)的安全性及手術(shù)質(zhì)量。因此TaTME手術(shù)最好選擇在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，可為術(shù)者提供更好的盆腔視野，以便更完整地切除直腸系膜[25]，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)成功率；同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備、患者的術(shù)前評(píng)估以及手術(shù)的方案制定要細(xì)致全面，應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)，以保證手術(shù)效果。

3 TaTME的應(yīng)用前景

相對(duì)于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的理念，TaTME更注重的是提高手術(shù)質(zhì)量和減少并發(fā)癥。由于TaTME手術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短，手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)者與患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)中操作流程尚無(wú)完全統(tǒng)一的指南，而預(yù)后也缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期療效評(píng)估，因此對(duì)于術(shù)式和手術(shù)方式的選擇，應(yīng)基于患者病情和術(shù)者水平，將患者的利益放在首位，以達(dá)到最佳的治療效果為根本目標(biāo)。

盡管TaTME還有諸多的不足之處，但隨著時(shí)間的推移，術(shù)者操作水平逐步提高，手術(shù)設(shè)備不斷改善，操作的進(jìn)一步地規(guī)范和改良，以及長(zhǎng)期療效的評(píng)估和多中心隨機(jī)對(duì)照研究的開(kāi)展，該術(shù)式將會(huì)進(jìn)一步地完善，故適時(shí)開(kāi)展TaTME具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

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