馬立飛　周輝霞　陳紹君　周曉光　劉德鴻　曹華林　陶天　羅小龍　熊祥華

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

小兒UPJO由于存在集合系統(tǒng)流出道梗阻，容易并發(fā)腎積水與結(jié)石，腎結(jié)石發(fā)生率可達20%[1]。梗阻會造成腎盂內(nèi)高壓、腎積水，進而導致腎功能損害，當結(jié)石并發(fā)感染時會進一步加重腎功能損害。早期開放手術(shù)是治療“金標準”，其手術(shù)成功率可達90%[2, 3]。其缺點是切口長，美容效果差、創(chuàng)傷大、住院時間長。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展和腔內(nèi)設(shè)備的完善，各種微創(chuàng)技術(shù)層出不窮，且具有微創(chuàng)、可重復進行等優(yōu)點，微創(chuàng)技術(shù)逐漸受到廣大小兒泌尿外科醫(yī)師的青睞。2013年1月～2016年1月，我院采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡一期行小兒腎盂成形術(shù)及腎結(jié)石碎石取石術(shù)治療8例小兒腎盂輸尿管連接部梗阻并發(fā)復雜腎結(jié)石患兒，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

8例經(jīng)KUB加IVP和CT或MRU三維重建確診的腎盂輸尿管交界處狹窄并發(fā)復雜腎結(jié)石的患兒，男6例，女2例，年齡3～10歲，平均4.5歲。多發(fā)腎盂或腎盞結(jié)石，直徑為1.0～2.0 cm，包括：左側(cè)5例，右側(cè)3例，均為單側(cè)，

1.2　手術(shù)方法

腹腔鏡及操作器械：常規(guī)腹腔鏡操作系統(tǒng)，纖維膀胱鏡，纖維輸尿管鏡，輸尿管軟鏡，鈥激光，套石籃或取石鉗。

手術(shù)方法：采用氣管插管全麻，患兒取健側(cè)60°斜臥位，于臍健側(cè)、上、下緣分別穿刺建立3個5 mm Trocar通道，建立氣腹，氣腹壓力維持在1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)，觀察腹腔臟器無損傷后，用超聲刀打開結(jié)腸旁溝或側(cè)腹膜并向中線推開結(jié)腸，找到并充分游離顯露腎盂及輸尿管上段，直至完整顯露病變段輸尿管及足夠范圍的腎盂，設(shè)計裁剪范圍，于預計裁剪處剪開大小約0.5～1.0 cm的窗口，在腹腔鏡引導下由臍上或臍下緣處Trocar通道引入纖維輸尿管軟鏡(可根據(jù)需要建立Trocar位置或引入軟鏡) ，通過第3個Trocar通道置入抓鉗輔助輸尿管軟鏡后，由開窗部位進入腎盂，軟鏡連接50 ml注射器，持續(xù)推注生理鹽水灌洗液，以保持視野清晰，用抓鉗提起腎盂背側(cè)切口，避免灌洗液由開窗口內(nèi)漏出導致腎盂無法充盈，用吸引器置于開窗口旁吸凈流出的灌洗液。軟鏡進入腎臟集合系統(tǒng)后，沿腎盂上、中、下盞及遠端UPJO方向探查，找到結(jié)石后(必要時術(shù)中B超引導)，經(jīng)軟鏡工作通道置入套石籃，逐一取出結(jié)石，如結(jié)石較大者可先采用鈥激光擊碎后沖洗吸出；如結(jié)石較大無法通過Trocar，可先于腹腔內(nèi)放入取物袋，并將結(jié)石置入其中，最后一并取出徹底取凈結(jié)石，退出輸尿管軟鏡，按既定方案繼續(xù)行腎盂成形術(shù)。 輸尿管內(nèi)留置雙J管，陶氏腔內(nèi)留置乳膠引流管，術(shù)后次日復查KUB平片或B超明確取石療效及雙J管位置，連續(xù)3 d引流量小于30 ml后可拔除引流管，術(shù)后6～8周后膀胱鏡下拔除雙J管。

2　結(jié)果

本組8例患兒一期行腎盂成形及腎結(jié)石取出術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間98 min(85～130 min)，術(shù)中平均出血15 ml(10～30 ml)，術(shù)后住院時間6～11 d，平均7 d。術(shù)后無一例發(fā)生漏尿，引流管放置1～5 d后拔除。無一例傷口感染。拔除雙J管后1、3、6個月行KUB、超聲及核醫(yī)學檢查，腎功能恢復良好，腎盂輸尿管連接部通暢，無殘余結(jié)石。術(shù)后每間隔6～12個月定期隨診行KUB或B超檢查，繼續(xù)隨訪中。

3　討論

當小兒UPJO合并復雜腎結(jié)石時，我們?nèi)绾尾扇∽钣行У奈?chuàng)治療方式一次性完成腎盂輸尿管的解剖重建和取凈結(jié)石，同時還能最大程度地減少患者的痛苦，這對我們小兒泌尿外科醫(yī)師來說是一個很困惑的問題，不論采取何種治療方式，我們的目標只有一個，那就是還給患兒一個既不梗阻又沒有殘余結(jié)石的上尿路。

傳統(tǒng)開放性腎盂成形術(shù)經(jīng)過長期臨床實踐及不斷的發(fā)展完善，目前手術(shù)成功率可達90%以上。但是，傳統(tǒng)開放性手術(shù)對此類患兒創(chuàng)傷大、術(shù)后康復慢、疼痛不適癥狀明顯，美容效果差等特點已成為不容忽視的問題。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入，以及各種內(nèi)鏡及微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療小兒UPJO合并結(jié)石的手段越來越多、創(chuàng)傷越來越小。由于UPJO、腎臟積水，ESWL將結(jié)石打碎后一般難以排除，故對患兒很少采用ESWL治療。單純采用腹腔鏡技術(shù)，復雜腎結(jié)石的處理往往被認為是腹腔鏡行腎盂成形手術(shù)時難以處理的棘手問題，因此被認為是決定開放手術(shù)的理由，或決定行PCNL碎石同時行UPJO內(nèi)切開術(shù)，或先期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，再后期行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)。經(jīng)皮腎內(nèi)鏡下UPJ處內(nèi)切開手術(shù)曾受到推崇[4, 5]，雖然具有微創(chuàng)、可重復進行等優(yōu)點，但是對中、重度積水，或狹窄段較長者，或迷走血管壓迫，或合并復雜腎結(jié)石，手術(shù)成功率不高[6～10]。對于小兒原發(fā)性UPJO，離斷、切除有發(fā)育異常的輸尿管，切除多余的因積水而擴張的腎盂，再吻合，是UPJO成形的金標準，而這是經(jīng)皮腎鏡成形術(shù)難以達到的，并且PCNL成形可能引起出血、胸膜損傷、腎周尿外滲和尿性囊腫等難以控制并發(fā)癥。如果先期行PCNL碎石再行腹腔鏡下腎盂成形，既增加了治療成本，同時也增加了患兒創(chuàng)傷和手術(shù)難度，延遲了腎盂成形手術(shù)時機，導致上尿路梗阻時間長，腎功能變差，給今后進行的腹腔鏡下腎盂成形手術(shù)增加了難度及手術(shù)的整體風險。

2002年，Ramakumar等[11]報道了采用腹腔鏡腎盂切開取石+成形術(shù)治療UPJO合并腎臟結(jié)石的患者，術(shù)中先切開腎盂，直視下探查腎盂，使用腹腔鏡抓鉗取出結(jié)石，再行腎盂成形術(shù)，結(jié)石取凈率為90%，成形術(shù)成功率達80%。但該術(shù)式也存在明顯的不足：①由于腹腔鏡Trocar位置較固定，抓鉗與腎臟的相對位置關(guān)系決定了抓鉗無法探及腎臟集合系統(tǒng)的所有部位，可能導致結(jié)石遺漏或殘留。②由于需在腹腔鏡直視下取石，腎盂開窗不可避免地需要一定長度方可充分顯露集合系統(tǒng)內(nèi)部，這勢必對腎盂、腎盞裁剪成形造成影響，加重了局部損傷及尿瘺、再狹窄等手術(shù)并發(fā)癥的風險[12]。

近年來，國內(nèi)外有學者采用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡應用于解決此類復雜問題[10, 12, 13～16]。在本組研究中，我們在腹腔鏡腎盂成形的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用輸尿管軟鏡取出腎臟結(jié)石，兩種術(shù)式相互協(xié)同，取得了良好效果。我們認為此手術(shù)的優(yōu)勢有：①完整保留了腹腔鏡腎盂成形術(shù)微創(chuàng)有效的特點此術(shù)式以腹腔鏡腎盂成形術(shù)為基礎(chǔ)，憑借輸尿管軟鏡的靈活性，腎盂開窗探查可直接通過腎盂成形切口，無需為軟鏡操作改變裁剪方式，更不必額外開窗，取石的同時充分保證了腎盂成形術(shù)的療效。②提高了小兒UPJO并腎臟結(jié)石的結(jié)石取凈率與取石效率。腎臟結(jié)石所在位置是影響輸尿管軟鏡碎石療效的重要因素之一。小兒UPJO腎臟積水較重，同時由于重力的因素，伴發(fā)的結(jié)石多位于腎下極，Perlmutter等[17]應用輸尿管軟鏡治療腎臟下盞結(jié)石的清除率明顯低于中上盞結(jié)石；輸尿管軟鏡雖然具有良好的彎曲性能，但是經(jīng)輸尿管途徑軟鏡可能無法探查至腎下盞，尤其是腎下盞與輸尿管夾角<30°時，軟鏡的結(jié)石取凈率低于10%；下盞與輸尿管夾角越大，軟鏡需要的彎曲度越小，處理腎下盞結(jié)石成功率越高[18]。而雙鏡聯(lián)合手術(shù)可有效避免上述問題，輸尿管軟鏡可根據(jù)需要選擇合適的Trocar引入，并由UPJ裁剪口探查腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石，鏡體長軸與下盞夾角較大，軟鏡彎曲度顯著降低，保證了軟鏡探查無盲區(qū)，可以到達任何一個腎盞，不易發(fā)生結(jié)石殘留。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可直接在軟鏡下用套石籃取出，避免了常規(guī)軟鏡手術(shù)的碎石過程，提高了取石效率，不論取石效率抑或取凈率均顯著優(yōu)于單純輸尿管軟鏡或腹腔鏡手術(shù)療效。③采用經(jīng)腹腔途徑雙鏡聯(lián)合技術(shù)可突破患兒年齡的限制，甚至可用于治療新生兒重度腎積水合并腎結(jié)石，且術(shù)中無需特殊的兒童器械。④一方面取凈了石頭，降低了結(jié)石碎片通過UPJ時導致輸尿管狹窄的概率，另一方面同期糾正了解剖畸形，降低了結(jié)石復發(fā)的概率，二者相互促進，更好地保護了患兒腎功能，對于小兒UPJO合并結(jié)石的治療，采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡既有較高的結(jié)石取凈率又能很好地保護腎功能[12，16，19，20]。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡聯(lián)合治療小兒UPJO合并腎臟結(jié)石在具體的操作過程中有其特殊性，對于這一新型術(shù)式，我們的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：①手術(shù)入路的選擇。Shoma等[21]認為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹腔或腹膜外入路的手術(shù)療效無明顯差異，但雙鏡聯(lián)合手術(shù)時由于軟鏡需經(jīng)腎盂開窗取石，腹膜外入路軟鏡扭曲角度較大，兒童腹膜后空間小，操作較困難；經(jīng)腹腔入路由于經(jīng)Trocar通道置入的軟鏡正對腎盂，腹腔空間相對較大，探查集合系統(tǒng)時具有明顯優(yōu)勢，因此推薦雙鏡聯(lián)合手術(shù)時采用經(jīng)腹腔入路。②無需重新建立通道?？山?jīng)Trocar通道直接引入軟鏡，該新型術(shù)式充分發(fā)揮了經(jīng)腹腔鏡Trocar途徑能大幅度減少軟鏡彎曲度的作用，提高了治療復雜性UPJO合并結(jié)石的取石效率和結(jié)石取凈率。③充分發(fā)揮軟鏡末端的靈活性。如果離斷成形或裁剪位置較低，置入軟鏡后彎曲度較大，可用腹腔鏡下抓鉗輔助牽引上段輸尿管，盡可能縮小軟鏡的彎曲角度，確保操作的靈活性[22]，盡可能地保護好輸尿管軟鏡。④無需術(shù)前提前留置雙J管預擴張輸尿管，減少了一次麻醉過程。術(shù)中無需使用輸尿管鞘，不會因為使用輸尿管鞘造成醫(yī)源性輸尿管損傷，導致UPJO術(shù)后輸尿管多段狹窄的可能，再者，目前國內(nèi)還沒有適合小孩的輸尿管鞘。⑤行軟鏡操作時，腎盂切口不宜過大，必要時向腹壁方向提起切口下方腎盂后壁，防止腎盂內(nèi)灌注液過快流出，以形成人工腎積水，通過牽引腎盂后，改變了腎盂、結(jié)石與軟鏡的相對位置關(guān)系，使軟鏡探查尋找結(jié)石變?yōu)榻Y(jié)石主動迎上，進一步發(fā)揮了雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢，最大程度避免了結(jié)石遺漏或殘留[23]，同時也減少了結(jié)石沖至腹腔難以清除甚至造成永久結(jié)石殘留的概率。⑥由于通過腎盂切口置入軟鏡與傳統(tǒng)經(jīng)過尿道置入軟鏡途徑不同，若采用傳統(tǒng)的探查習慣和步驟，可能造成遺漏，建議采取上、中、下盞或下、中、上盞探查多次。可根據(jù)結(jié)石大小及位置靈活應用輸尿管軟鏡異物鉗或鈥激光碎石取石，提高一次性取凈率。對于腎盞內(nèi)結(jié)石較大而腎盞頸口較小，可聯(lián)合鈥激光碎石后取出或沖洗出，必要時可將盞頸用鈥激光電灼開大，最大程度避免取凈結(jié)石，以免UPJ術(shù)后仍有殘留碎石通過腎盂輸尿管吻合口造成梗阻，導致UPJ手術(shù)失敗。⑦通過剪開的腎盂切口置入輸尿管軟鏡，充盈的灌注液可經(jīng)該切口快速流至腹腔，避免了經(jīng)輸尿管途徑時灌注液對腎盂壓力的影響，降低了菌血癥等感染發(fā)生的概率。⑧對于容積大于400 ml的巨大積水腎臟，大多數(shù)腎臟形態(tài)已改變，吻合完成后行腎臟折疊成形以縮小腎臟體積，利于尿液排空，避免結(jié)石復發(fā)。⑨可同時檢查腎盂、腎盞內(nèi)合并病變并進行相應地處理。

如果采用腹腔鏡與軟鏡手術(shù)分期進行，先期行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，二期行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，存在的風險主要有：①患兒觀察期間，部分結(jié)石可能脫落，在脫落過程中，結(jié)石可能嵌頓于UPJO處，或者劃傷UPJ處黏膜，導致UPJO術(shù)后效果失??；②二期行軟鏡手術(shù)碎石時，軟鏡或輸尿管鞘可能對輸尿管黏膜的損傷，容易造成UPJO再次梗阻；③經(jīng)輸尿管途徑手術(shù)時，兒童集合系統(tǒng)小，空間小，腎結(jié)石多位于腎下盞，軟鏡彎曲度無法完全伸展出來，容易導致結(jié)石殘留；④由于兒童結(jié)石成分本身的原因，具有容易復發(fā)特點，故可能需要二次或多次軟鏡手術(shù)，增加了患兒痛苦。故我們不推薦此種分期手術(shù)方式。

相對而言，雙鏡聯(lián)合技術(shù)也存在一定的局限性：①腹腔鏡下腎盂成形手術(shù)技術(shù)難度較大，操作復雜，且對縫合要求高，初學者往往難以迅速掌握，學習曲線較長[25]。②使用軟鏡手術(shù)時，需要更加的耐心和細致，對腎內(nèi)結(jié)構(gòu)要有三維空間感，初學者不易掌握方向感，軟鏡操作空間小，套入激光光纖或異物鉗后，操作空間受限，軟鏡本身的耗損大。③術(shù)中灌注液和術(shù)后吻合口尿液滲出至腹腔，是否會干擾胃腸道功能恢復，是否會增加感染概率，本組研究觀察中病例未見此類并發(fā)癥，但仍需進一步臨床驗證和對比研究。④對于結(jié)石數(shù)量較多的患兒，收集沖出的結(jié)石較繁瑣，若不仔細檢查，易造成腹腔內(nèi)結(jié)石永久殘留。

我們本組研究采用腹腔鏡聯(lián)合軟鏡一期行腹腔鏡腎盂成形及腎結(jié)石碎石取石術(shù)，既可離斷解剖和發(fā)育異常的輸尿管、裁剪擴張的腎盂，又可以利用剪開后的腎盂的自然腔道，進行碎石取石術(shù)，不破壞腎實質(zhì)，在直視下操作，術(shù)中腎盂壓力低，擊碎的結(jié)石也很容易從相對較大的腎盂的切口取出，排石路徑短、直接，因而殘石率也低，充分發(fā)揮了兩種微創(chuàng)治療方式的獨特優(yōu)勢，并互相彌補不足，在不增加治療風險的前提下將“腎盂成形”與“取石”一次完成，是小兒UPJO合并腎臟結(jié)石患兒的理想治療方式。一次微創(chuàng)手術(shù)同時解決多個復雜問題，體現(xiàn)出了多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合、雜交運用的巨大優(yōu)勢和良好的前景，為解決小兒復雜尿路疾病提供了新的思路，值得推廣。當然，本研究目前樣本量較小，相關(guān)結(jié)論仍需進一步的大樣本研究來證實。

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