馬立飛　周輝霞　陳紹君　周曉光　劉德鴻　曹華林　陶天　羅小龍　熊祥華

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

小兒UPJO由于存在集合系統(tǒng)流出道梗阻，容易并發(fā)腎積水與結石，腎結石發(fā)生率可達20%[1]。梗阻會造成腎盂內(nèi)高壓、腎積水，進而導致腎功能損害，當結石并發(fā)感染時會進一步加重腎功能損害。早期開放手術是治療“金標準”，其手術成功率可達90%[2, 3]。其缺點是切口長，美容效果差、創(chuàng)傷大、住院時間長。隨著微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展和腔內(nèi)設備的完善，各種微創(chuàng)技術層出不窮，且具有微創(chuàng)、可重復進行等優(yōu)點，微創(chuàng)技術逐漸受到廣大小兒泌尿外科醫(yī)師的青睞。2013年1月～2016年1月，我院采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡一期行小兒腎盂成形術及腎結石碎石取石術治療8例小兒腎盂輸尿管連接部梗阻并發(fā)復雜腎結石患兒，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

8例經(jīng)KUB加IVP和CT或MRU三維重建確診的腎盂輸尿管交界處狹窄并發(fā)復雜腎結石的患兒，男6例，女2例，年齡3～10歲，平均4.5歲。多發(fā)腎盂或腎盞結石，直徑為1.0～2.0 cm，包括：左側5例，右側3例，均為單側，

1.2　手術方法

腹腔鏡及操作器械：常規(guī)腹腔鏡操作系統(tǒng)，纖維膀胱鏡，纖維輸尿管鏡，輸尿管軟鏡，鈥激光，套石籃或取石鉗。

手術方法：采用氣管插管全麻，患兒取健側60°斜臥位，于臍健側、上、下緣分別穿刺建立3個5 mm Trocar通道，建立氣腹，氣腹壓力維持在1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)，觀察腹腔臟器無損傷后，用超聲刀打開結腸旁溝或側腹膜并向中線推開結腸，找到并充分游離顯露腎盂及輸尿管上段，直至完整顯露病變段輸尿管及足夠范圍的腎盂，設計裁剪范圍，于預計裁剪處剪開大小約0.5～1.0 cm的窗口，在腹腔鏡引導下由臍上或臍下緣處Trocar通道引入纖維輸尿管軟鏡(可根據(jù)需要建立Trocar位置或引入軟鏡) ，通過第3個Trocar通道置入抓鉗輔助輸尿管軟鏡后，由開窗部位進入腎盂，軟鏡連接50 ml注射器，持續(xù)推注生理鹽水灌洗液，以保持視野清晰，用抓鉗提起腎盂背側切口，避免灌洗液由開窗口內(nèi)漏出導致腎盂無法充盈，用吸引器置于開窗口旁吸凈流出的灌洗液。軟鏡進入腎臟集合系統(tǒng)后，沿腎盂上、中、下盞及遠端UPJO方向探查，找到結石后(必要時術中B超引導)，經(jīng)軟鏡工作通道置入套石籃，逐一取出結石，如結石較大者可先采用鈥激光擊碎后沖洗吸出；如結石較大無法通過Trocar，可先于腹腔內(nèi)放入取物袋，并將結石置入其中，最后一并取出徹底取凈結石，退出輸尿管軟鏡，按既定方案繼續(xù)行腎盂成形術。 輸尿管內(nèi)留置雙J管，陶氏腔內(nèi)留置乳膠引流管，術后次日復查KUB平片或B超明確取石療效及雙J管位置，連續(xù)3 d引流量小于30 ml后可拔除引流管，術后6～8周后膀胱鏡下拔除雙J管。

2　結果

本組8例患兒一期行腎盂成形及腎結石取出術均獲成功，平均手術時間98 min(85～130 min)，術中平均出血15 ml(10～30 ml)，術后住院時間6～11 d，平均7 d。術后無一例發(fā)生漏尿，引流管放置1～5 d后拔除。無一例傷口感染。拔除雙J管后1、3、6個月行KUB、超聲及核醫(yī)學檢查，腎功能恢復良好，腎盂輸尿管連接部通暢，無殘余結石。術后每間隔6～12個月定期隨診行KUB或B超檢查，繼續(xù)隨訪中。

3　討論

當小兒UPJO合并復雜腎結石時，我們?nèi)绾尾扇∽钣行У奈?chuàng)治療方式一次性完成腎盂輸尿管的解剖重建和取凈結石，同時還能最大程度地減少患者的痛苦，這對我們小兒泌尿外科醫(yī)師來說是一個很困惑的問題，不論采取何種治療方式，我們的目標只有一個，那就是還給患兒一個既不梗阻又沒有殘余結石的上尿路。

傳統(tǒng)開放性腎盂成形術經(jīng)過長期臨床實踐及不斷的發(fā)展完善，目前手術成功率可達90%以上。但是，傳統(tǒng)開放性手術對此類患兒創(chuàng)傷大、術后康復慢、疼痛不適癥狀明顯，美容效果差等特點已成為不容忽視的問題。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入，以及各種內(nèi)鏡及微創(chuàng)診療技術的不斷發(fā)展，治療小兒UPJO合并結石的手段越來越多、創(chuàng)傷越來越小。由于UPJO、腎臟積水，ESWL將結石打碎后一般難以排除，故對患兒很少采用ESWL治療。單純采用腹腔鏡技術，復雜腎結石的處理往往被認為是腹腔鏡行腎盂成形手術時難以處理的棘手問題，因此被認為是決定開放手術的理由，或決定行PCNL碎石同時行UPJO內(nèi)切開術，或先期行經(jīng)皮腎鏡取石術，再后期行腹腔鏡下腎盂成形術。經(jīng)皮腎內(nèi)鏡下UPJ處內(nèi)切開手術曾受到推崇[4, 5]，雖然具有微創(chuàng)、可重復進行等優(yōu)點，但是對中、重度積水，或狹窄段較長者，或迷走血管壓迫，或合并復雜腎結石，手術成功率不高[6～10]。對于小兒原發(fā)性UPJO，離斷、切除有發(fā)育異常的輸尿管，切除多余的因積水而擴張的腎盂，再吻合，是UPJO成形的金標準，而這是經(jīng)皮腎鏡成形術難以達到的，并且PCNL成形可能引起出血、胸膜損傷、腎周尿外滲和尿性囊腫等難以控制并發(fā)癥。如果先期行PCNL碎石再行腹腔鏡下腎盂成形，既增加了治療成本，同時也增加了患兒創(chuàng)傷和手術難度，延遲了腎盂成形手術時機，導致上尿路梗阻時間長，腎功能變差，給今后進行的腹腔鏡下腎盂成形手術增加了難度及手術的整體風險。

2002年，Ramakumar等[11]報道了采用腹腔鏡腎盂切開取石+成形術治療UPJO合并腎臟結石的患者，術中先切開腎盂，直視下探查腎盂，使用腹腔鏡抓鉗取出結石，再行腎盂成形術，結石取凈率為90%，成形術成功率達80%。但該術式也存在明顯的不足：①由于腹腔鏡Trocar位置較固定，抓鉗與腎臟的相對位置關系決定了抓鉗無法探及腎臟集合系統(tǒng)的所有部位，可能導致結石遺漏或殘留。②由于需在腹腔鏡直視下取石，腎盂開窗不可避免地需要一定長度方可充分顯露集合系統(tǒng)內(nèi)部，這勢必對腎盂、腎盞裁剪成形造成影響，加重了局部損傷及尿瘺、再狹窄等手術并發(fā)癥的風險[12]。

近年來，國內(nèi)外有學者采用腹腔鏡技術聯(lián)合輸尿管軟鏡應用于解決此類復雜問題[10, 12, 13～16]。在本組研究中，我們在腹腔鏡腎盂成形的基礎上聯(lián)合應用輸尿管軟鏡取出腎臟結石，兩種術式相互協(xié)同，取得了良好效果。我們認為此手術的優(yōu)勢有：①完整保留了腹腔鏡腎盂成形術微創(chuàng)有效的特點此術式以腹腔鏡腎盂成形術為基礎，憑借輸尿管軟鏡的靈活性，腎盂開窗探查可直接通過腎盂成形切口，無需為軟鏡操作改變裁剪方式，更不必額外開窗，取石的同時充分保證了腎盂成形術的療效。②提高了小兒UPJO并腎臟結石的結石取凈率與取石效率。腎臟結石所在位置是影響輸尿管軟鏡碎石療效的重要因素之一。小兒UPJO腎臟積水較重，同時由于重力的因素，伴發(fā)的結石多位于腎下極，Perlmutter等[17]應用輸尿管軟鏡治療腎臟下盞結石的清除率明顯低于中上盞結石；輸尿管軟鏡雖然具有良好的彎曲性能，但是經(jīng)輸尿管途徑軟鏡可能無法探查至腎下盞，尤其是腎下盞與輸尿管夾角<30°時，軟鏡的結石取凈率低于10%；下盞與輸尿管夾角越大，軟鏡需要的彎曲度越小，處理腎下盞結石成功率越高[18]。而雙鏡聯(lián)合手術可有效避免上述問題，輸尿管軟鏡可根據(jù)需要選擇合適的Trocar引入，并由UPJ裁剪口探查腎盂、腎盞內(nèi)結石，鏡體長軸與下盞夾角較大，軟鏡彎曲度顯著降低，保證了軟鏡探查無盲區(qū)，可以到達任何一個腎盞，不易發(fā)生結石殘留。一旦發(fā)現(xiàn)結石，可直接在軟鏡下用套石籃取出，避免了常規(guī)軟鏡手術的碎石過程，提高了取石效率，不論取石效率抑或取凈率均顯著優(yōu)于單純輸尿管軟鏡或腹腔鏡手術療效。③采用經(jīng)腹腔途徑雙鏡聯(lián)合技術可突破患兒年齡的限制，甚至可用于治療新生兒重度腎積水合并腎結石，且術中無需特殊的兒童器械。④一方面取凈了石頭，降低了結石碎片通過UPJ時導致輸尿管狹窄的概率，另一方面同期糾正了解剖畸形，降低了結石復發(fā)的概率，二者相互促進，更好地保護了患兒腎功能，對于小兒UPJO合并結石的治療，采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡既有較高的結石取凈率又能很好地保護腎功能[12，16，19，20]。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡聯(lián)合治療小兒UPJO合并腎臟結石在具體的操作過程中有其特殊性，對于這一新型術式，我們的臨床經(jīng)驗總結如下：①手術入路的選擇。Shoma等[21]認為傳統(tǒng)腹腔鏡手術經(jīng)腹腔或腹膜外入路的手術療效無明顯差異，但雙鏡聯(lián)合手術時由于軟鏡需經(jīng)腎盂開窗取石，腹膜外入路軟鏡扭曲角度較大，兒童腹膜后空間小，操作較困難；經(jīng)腹腔入路由于經(jīng)Trocar通道置入的軟鏡正對腎盂，腹腔空間相對較大，探查集合系統(tǒng)時具有明顯優(yōu)勢，因此推薦雙鏡聯(lián)合手術時采用經(jīng)腹腔入路。②無需重新建立通道?？山?jīng)Trocar通道直接引入軟鏡，該新型術式充分發(fā)揮了經(jīng)腹腔鏡Trocar途徑能大幅度減少軟鏡彎曲度的作用，提高了治療復雜性UPJO合并結石的取石效率和結石取凈率。③充分發(fā)揮軟鏡末端的靈活性。如果離斷成形或裁剪位置較低，置入軟鏡后彎曲度較大，可用腹腔鏡下抓鉗輔助牽引上段輸尿管，盡可能縮小軟鏡的彎曲角度，確保操作的靈活性[22]，盡可能地保護好輸尿管軟鏡。④無需術前提前留置雙J管預擴張輸尿管，減少了一次麻醉過程。術中無需使用輸尿管鞘，不會因為使用輸尿管鞘造成醫(yī)源性輸尿管損傷，導致UPJO術后輸尿管多段狹窄的可能，再者，目前國內(nèi)還沒有適合小孩的輸尿管鞘。⑤行軟鏡操作時，腎盂切口不宜過大，必要時向腹壁方向提起切口下方腎盂后壁，防止腎盂內(nèi)灌注液過快流出，以形成人工腎積水，通過牽引腎盂后，改變了腎盂、結石與軟鏡的相對位置關系，使軟鏡探查尋找結石變?yōu)榻Y石主動迎上，進一步發(fā)揮了雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢，最大程度避免了結石遺漏或殘留[23]，同時也減少了結石沖至腹腔難以清除甚至造成永久結石殘留的概率。⑥由于通過腎盂切口置入軟鏡與傳統(tǒng)經(jīng)過尿道置入軟鏡途徑不同，若采用傳統(tǒng)的探查習慣和步驟，可能造成遺漏，建議采取上、中、下盞或下、中、上盞探查多次?？筛鶕?jù)結石大小及位置靈活應用輸尿管軟鏡異物鉗或鈥激光碎石取石，提高一次性取凈率。對于腎盞內(nèi)結石較大而腎盞頸口較小，可聯(lián)合鈥激光碎石后取出或沖洗出，必要時可將盞頸用鈥激光電灼開大，最大程度避免取凈結石，以免UPJ術后仍有殘留碎石通過腎盂輸尿管吻合口造成梗阻，導致UPJ手術失敗。⑦通過剪開的腎盂切口置入輸尿管軟鏡，充盈的灌注液可經(jīng)該切口快速流至腹腔，避免了經(jīng)輸尿管途徑時灌注液對腎盂壓力的影響，降低了菌血癥等感染發(fā)生的概率。⑧對于容積大于400 ml的巨大積水腎臟，大多數(shù)腎臟形態(tài)已改變，吻合完成后行腎臟折疊成形以縮小腎臟體積，利于尿液排空，避免結石復發(fā)。⑨可同時檢查腎盂、腎盞內(nèi)合并病變并進行相應地處理。

如果采用腹腔鏡與軟鏡手術分期進行，先期行腹腔鏡腎盂成形術，二期行輸尿管軟鏡碎石取石術，存在的風險主要有：①患兒觀察期間，部分結石可能脫落，在脫落過程中，結石可能嵌頓于UPJO處，或者劃傷UPJ處黏膜，導致UPJO術后效果失??；②二期行軟鏡手術碎石時，軟鏡或輸尿管鞘可能對輸尿管黏膜的損傷，容易造成UPJO再次梗阻；③經(jīng)輸尿管途徑手術時，兒童集合系統(tǒng)小，空間小，腎結石多位于腎下盞，軟鏡彎曲度無法完全伸展出來，容易導致結石殘留；④由于兒童結石成分本身的原因，具有容易復發(fā)特點，故可能需要二次或多次軟鏡手術，增加了患兒痛苦。故我們不推薦此種分期手術方式。

相對而言，雙鏡聯(lián)合技術也存在一定的局限性：①腹腔鏡下腎盂成形手術技術難度較大，操作復雜，且對縫合要求高，初學者往往難以迅速掌握，學習曲線較長[25]。②使用軟鏡手術時，需要更加的耐心和細致，對腎內(nèi)結構要有三維空間感，初學者不易掌握方向感，軟鏡操作空間小，套入激光光纖或異物鉗后，操作空間受限，軟鏡本身的耗損大。③術中灌注液和術后吻合口尿液滲出至腹腔，是否會干擾胃腸道功能恢復，是否會增加感染概率，本組研究觀察中病例未見此類并發(fā)癥，但仍需進一步臨床驗證和對比研究。④對于結石數(shù)量較多的患兒，收集沖出的結石較繁瑣，若不仔細檢查，易造成腹腔內(nèi)結石永久殘留。

我們本組研究采用腹腔鏡聯(lián)合軟鏡一期行腹腔鏡腎盂成形及腎結石碎石取石術，既可離斷解剖和發(fā)育異常的輸尿管、裁剪擴張的腎盂，又可以利用剪開后的腎盂的自然腔道，進行碎石取石術，不破壞腎實質(zhì)，在直視下操作，術中腎盂壓力低，擊碎的結石也很容易從相對較大的腎盂的切口取出，排石路徑短、直接，因而殘石率也低，充分發(fā)揮了兩種微創(chuàng)治療方式的獨特優(yōu)勢，并互相彌補不足，在不增加治療風險的前提下將“腎盂成形”與“取石”一次完成，是小兒UPJO合并腎臟結石患兒的理想治療方式。一次微創(chuàng)手術同時解決多個復雜問題，體現(xiàn)出了多種微創(chuàng)技術聯(lián)合、雜交運用的巨大優(yōu)勢和良好的前景，為解決小兒復雜尿路疾病提供了新的思路，值得推廣。當然，本研究目前樣本量較小，相關結論仍需進一步的大樣本研究來證實。

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