董雪云 王 琦 郭明娟 韋宇寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

【提要】 加速康復(fù)外科(ERAS)是采用優(yōu)化的以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)的圍手術(shù)期治療與護(hù)理措施以幫助患者快速康復(fù)的新理念，其核心是減少患者生理、心理創(chuàng)傷和應(yīng)激。股骨骨折患者疼痛劇烈，下肢深靜脈血栓發(fā)生率高，疼痛和深靜脈血栓形成為股骨骨折患者主要應(yīng)激來(lái)源，是影響股骨骨折患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。將ERAS理念應(yīng)用于股骨骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理，規(guī)范疼痛管理，預(yù)防深靜脈血栓形成，讓患者安全快速的康復(fù)，已成為整體護(hù)理以及骨科ERAS的重要組成部分。

股骨骨折常由暴力創(chuàng)傷引起，發(fā)生率高且創(chuàng)傷大，是常見的骨折之一，如果不能得到及時(shí)治療和正確的圍手術(shù)期護(hù)理，將嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1]。疼痛和深靜脈血栓形成是影響股骨骨折患者快速康復(fù)的關(guān)鍵，也是護(hù)理的難點(diǎn)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不斷發(fā)展為該難題提供了解決方案。ERAS是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期多模式、多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)措施，通過(guò)優(yōu)化和改良圍手術(shù)期治療與護(hù)理措施，減輕患者圍術(shù)期生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者加速康復(fù)、早日回歸家庭與社會(huì)[2-3]。現(xiàn)就ERAS理念應(yīng)用于股骨骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及血栓預(yù)防的護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 骨科ERAS研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外在骨科手術(shù)領(lǐng)域已相繼開展圍術(shù)期ERAS管理的研究，取得了令人欣慰的效果。ERAS理念貫穿于患者圍術(shù)期的全過(guò)程[4]，其核心是減少患者生理、心理創(chuàng)傷和應(yīng)激。疼痛是股骨骨折患者最常見的癥狀之一，下肢深靜脈血栓形成是股骨骨折術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是股骨骨折患者主要應(yīng)激來(lái)源。因此，規(guī)范疼痛管理，預(yù)防深靜脈血栓，讓患者安全快速的康復(fù)，已成為整體護(hù)理以及骨科ERAS的重要組成部分。目前，國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)正在編寫髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換ERAS指南[5]。徐慧萍等[6]通過(guò)成立老年髖部骨折加速康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，制定加速康復(fù)方案，并利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。除此之外，針對(duì)其他骨科疾病的ERAS管理雖有一定的研究，但由于缺乏相關(guān)循證證據(jù)，尚未形成成熟的管理規(guī)范或臨床指南，骨科ERAS管理任重而道遠(yuǎn)。

2 股骨骨折患者的疼痛管理

疼痛管理是指通過(guò)疼痛評(píng)估、記錄、治療與護(hù)理以控制疼痛的過(guò)程。股骨骨折患者普遍存在劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。規(guī)范疼痛管理，實(shí)施有效的疼痛干預(yù)措施可以降低或是防止疼痛對(duì)機(jī)體生理、心理的一系列不利影響，促進(jìn)患者快速康復(fù)[7]。

2.1 股骨骨折患者劇烈疼痛現(xiàn)象普遍 股骨骨折的急性創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛發(fā)生率達(dá)到100%，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)及手術(shù)效果，并且延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、降低住院患者整體滿意度。股骨骨折術(shù)后對(duì)患者體位有嚴(yán)格限制，體位的限制可能使患者產(chǎn)生生理和心理不適；在牽引、外固定治療中，當(dāng)骨折部位固定松緊不當(dāng)、角度異常時(shí)，還可引起肢體血液循環(huán)障礙、疼痛腫脹、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，甚至可引起骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，均是引起疼痛和加重疼痛的重要因素[8]。持續(xù)疼痛往往會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，給其心理及身體帶來(lái)較多的負(fù)面影響，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)堅(jiān)硬、肌肉萎縮等不良反應(yīng)[9]。

2.2 護(hù)理人員及患者對(duì)疼痛的認(rèn)知不高 疼痛是骨折患者共有的癥狀之一，王峻等[10]對(duì)骨折患者的調(diào)查顯示，25%的患者在疼痛時(shí)首先會(huì)采取忍耐的方法，20%的患者在疼痛時(shí)會(huì)感到恐懼，45%的患者擔(dān)心止痛藥物會(huì)對(duì)大腦造成損害或者藥物成癮。葉蘭英等[11]研究顯示，100%的患者認(rèn)為疼痛是骨折術(shù)后正?，F(xiàn)象，75%的患者尚未認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)其術(shù)后功能鍛煉的不利影響。李倫蘭等[12]對(duì)227名骨科護(hù)理人員的調(diào)查顯示，經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具的護(hù)士只占18.1%，62.6%的護(hù)士希望獲得疼痛管理的培訓(xùn)。因此加強(qiáng)護(hù)理人員和患者疼痛管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，建立無(wú)痛加速康復(fù)的理念非常必要。

2.3 疼痛評(píng)估 股骨骨折患者之疼痛評(píng)估臨床上普遍使用的方法包括：①語(yǔ)言描述評(píng)分量表(VDS) ；②數(shù)字評(píng)分量表(NRS)； ③功能活動(dòng)評(píng)分法(FAS)；④面部表情評(píng)分法(FESR)；⑤視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；⑥“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)分法。除此之外，患者在疼痛時(shí)多有表情痛苦、皺眉、呻吟、呼吸急促、大汗、身體扭曲等非語(yǔ)言性反應(yīng)，我們可以在傾聽患者主訴的同時(shí)聯(lián)合非語(yǔ)言性反應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估，以確保疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和客觀性[13]。

2.4 有效控制疼痛是ERAS的關(guān)鍵 目前國(guó)際上對(duì)于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)提出無(wú)痛化概念。近年來(lái)相關(guān)研究不斷深入，鎮(zhèn)痛技術(shù)飛速發(fā)展，國(guó)際上也制定了有效緩解疼痛的各項(xiàng)指南[14]，但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道仍有50%～70%的患者骨折術(shù)后疼痛得不到有效的緩解[15]。術(shù)后疼痛控制不佳會(huì)嚴(yán)重影響患者的手術(shù)恢復(fù)和疾病康復(fù)進(jìn)程，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者滿意度等[16]。有效鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的前提和關(guān)鍵，是骨科快速康復(fù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

2.4.1 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指在患者疼痛開始之前，就通過(guò)阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的方法[17-18]。超前鎮(zhèn)痛可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)[19]，從而提高患者功能鍛煉的依從性[20]。目前，患者對(duì)疼痛的認(rèn)知缺乏，大多數(shù)患者認(rèn)為只有在疼痛無(wú)法忍耐的情況下才需要報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)有效的健康宣教，幫助患者認(rèn)識(shí)到超前鎮(zhèn)痛的必要性，糾正患者與疼痛有關(guān)的不合理認(rèn)知，醫(yī)、護(hù)、患三方共同合作，促進(jìn)患者快速康復(fù)[21]。

2.4.2 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)將多種不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制與方式的藥物聯(lián)合使用，從而提高藥物的鎮(zhèn)痛作用[22]。多模式鎮(zhèn)痛主要包括超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中局部雞尾酒混合液注射及術(shù)后規(guī)律性使用止痛藥物等。包良笑等[23]研究顯示，術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛，可以減輕患者的疼痛程度，減少患者因?yàn)樘弁炊鸬陌粹徍艚写螖?shù)，有利于舒適病房、無(wú)痛病房的建設(shè)。

3 股骨骨折患者深靜脈血栓的預(yù)防

3.1 深靜脈血栓的影響因素 股骨骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率高，靜脈血流緩慢、血管壁受損和血液的高凝狀態(tài)是形成深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的主要因素[24]。研究顯示，骨折患者如果不采取血栓預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率為41%～85%[25]。早期采取有效且安全的措施是預(yù)防DVT的關(guān)鍵[26]。胡炎權(quán)等[27]研究顯示，術(shù)中輸血、麻醉、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后下肢沒(méi)有進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉是發(fā)生DVT的影響因素。此外，老年、骨折部位也是引起DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。因此，對(duì)股骨骨折的患者進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)有發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者給予預(yù)防性的抗凝治療和積極的功能鍛煉，是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。

3.2 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀 徐園等[29]對(duì)225名來(lái)自我國(guó)25個(gè)省市的臨床護(hù)士調(diào)查顯示，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)制定了預(yù)防血栓的護(hù)理規(guī)范，但只有46.7%的醫(yī)院采用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行血栓評(píng)估和血栓預(yù)防的重要性，但缺乏相關(guān)的培訓(xùn)和工作指南。由此可見，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施培訓(xùn)勢(shì)在必行。臨床上使用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：①Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；②Caprini模型；③Wells評(píng)分等。目前臨床上多推薦采用Caprini模型對(duì)股骨骨折患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[30]。

3.3 股骨骨折患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施

3.3.1 基本預(yù)防 護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者患肢的顏色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況[31]。每日測(cè)量患者患肢的周徑并做好護(hù)理記錄，指導(dǎo)患者將下肢抬高，避免在腘窩處墊枕，以免引起下肢血液回流受阻。術(shù)后早期功能鍛煉可促進(jìn)深靜脈血液回流，減少血液淤滯，改善局部組織代謝，降低下肢DVT的發(fā)生率。指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、床上坐起、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。畢春娟等[32]制定了骨科患者專用的DVT高危因素評(píng)分表，并建立了DVT預(yù)警平臺(tái)與規(guī)范化處理流程，降低骨科患者DVT的發(fā)生率，提高患者的滿意度。方肖瓊[33]的研究顯示，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，并給予三陰交、足三里穴位按摩可促進(jìn)下肢血液回流，預(yù)防DVT。

3.3.3 物理預(yù)防 物理預(yù)防是通過(guò)消除下肢深靜脈由下向上逐漸增加的壓力梯度變化，促進(jìn)靜脈血液的回流，減少血液在下肢的瘀滯。常用間歇性充氣泵及具有加壓作用的彈力襪進(jìn)行壓力治療，二者均能有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生[34]。應(yīng)用充氣式加壓時(shí)應(yīng)避免過(guò)緊而影響下肢血供。周媛苑等[35]研究顯示，患者在術(shù)后早期給予間歇性充氣泵可以有效地預(yù)防DVT的形成，緩解患肢的腫脹，并且不會(huì)增加患者的疼痛與出血量。彈力襪近端應(yīng)達(dá)到大腿根部，不可使用近端有彈力圈的彈力襪以免阻礙靜脈回流[36]。

3.3.4 藥物預(yù)防 由于骨科術(shù)后的患者是DVT發(fā)生的極高危人群， 所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥物。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥物。臨床中多使用普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑等藥物預(yù)防DVT形成。在使用藥物前，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)抗凝藥物禁忌證。在使用藥物預(yù)防過(guò)程中要注意觀察有無(wú)出血的并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

綜上所述，ERAS理念引起國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)護(hù)人員的密切關(guān)注，同時(shí)目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究對(duì)“無(wú)痛病房”和深靜脈血栓預(yù)防進(jìn)行了探索，但如何將ERAS理念、無(wú)栓和無(wú)痛理念相融合，并落實(shí)到臨床護(hù)理路徑中的報(bào)道尚不多。對(duì)于股骨骨折患者更有益的治療及護(hù)理干預(yù)方法仍有待進(jìn)一步的研究和探索。