李旭明 郭闖 張力 程宗勇 程洪林

1重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220 重慶

腎盞憩室(calyceal diverticulum)是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)被覆無分泌功能的移行上皮并通過頸口與腎內(nèi)集合系統(tǒng)相通的腔，其頸口狹窄，常引起憩室擴(kuò)張、尿液淤滯、結(jié)石及感染等[1]。據(jù)報(bào)道，由于流出道梗阻及尿液反流，臨床上有9.5%～50.0%的腎盞憩室可繼發(fā)結(jié)石[2]。腎盞憩室結(jié)石由于其特殊的解剖原因，其臨床上處理較為困難。目前，盞憩室結(jié)石多選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)進(jìn)行治療，但PCNL存在創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[3]。近年來采用輸尿管軟鏡(flexible ureterorenoscopy, F-URS)治療腎盞憩室結(jié)石逐漸展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是憩室開口大多狹小而隱蔽，尤其當(dāng)頸口出現(xiàn)閉鎖或梗阻時(shí)，F(xiàn)-URS往往難以發(fā)現(xiàn)頸口，此時(shí)則不得不轉(zhuǎn)為采用PCNL等進(jìn)行治療[4]。因此，臨床中快速、準(zhǔn)確地找到憩室是F-URS治療腎盞憩室結(jié)石的關(guān)鍵所在[5]。2011年6月～2015年6月，我們采用F-URS結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺治療腎盞憩室結(jié)石21例，旨在總結(jié)腎盞憩室結(jié)石微創(chuàng)處理的方法及對(duì)策，以提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月～2015年6月在我院采用輸尿管軟鏡結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺治療腎盞憩室結(jié)石的21例患者作為研究對(duì)象。其中男11例，女10例，年齡23～61歲，中位年齡36.2歲。均為單側(cè)腎盞憩室結(jié)石，上盞憩室結(jié)石11例，中盞憩室結(jié)石7例，下盞憩室結(jié)石3例；結(jié)石最大直徑為0.8～2.0 cm，平均(1.47 ±2.20)cm。

所有患者術(shù)前均行CTU加三維重建，以了解腎盞憩室開口的方向及與集合系統(tǒng)的解剖關(guān)系；或行IVU，有憩室者加拍攝斜位及側(cè)位片，盡可能顯示腎盞與憩室的連接通道；術(shù)前均預(yù)留雙J管2周，均行尿常規(guī)和尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，均應(yīng)用抗生素治療3 d并復(fù)查尿常規(guī)，尿液中白細(xì)胞正常后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用輸尿管軟鏡結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺治療?；颊卟捎萌砺樽砗?，取截石+斜側(cè)臥位(患側(cè)抬高30～45°)。拔除預(yù)留雙J管，置入F14/12輸尿管鞘，F(xiàn)8組合式輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂后，仔細(xì)檢查各個(gè)腎盞。能探及腎盞憩室開口者，置入200 μm鈥激光光纖，切開憩室頸部，進(jìn)入腎盞憩室內(nèi)，粉碎結(jié)石至2 mm以下，若結(jié)石體積較小，則無需碎石，直接沖出結(jié)石或以套石籃取至腎盂內(nèi)。不能探及憩室開口者，用18G經(jīng)皮腎穿針在B超引導(dǎo)下，穿刺入腎盞憩室內(nèi)，經(jīng)穿刺針推注美藍(lán)溶液，輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)尋找噴藍(lán)色液體的出口并切開，進(jìn)入腎盞憩室，將結(jié)石粉碎至2 mm以下，沖出憩室。若經(jīng)穿刺針推注美藍(lán)溶液，輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)仍不能發(fā)現(xiàn)憩室開口，則保留輸尿管軟鏡。經(jīng)穿刺針置入彎頭腎穿刺專用導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器遞增擴(kuò)張至F16，置入F16Peel-away薄皮鞘建立操作通道，輸尿管硬鏡經(jīng)操作通道進(jìn)入腎盞憩室，置入鈥激光光纖，粉碎結(jié)石并取凈，經(jīng)輸尿管軟鏡操作通道注入美藍(lán)，輸尿管硬鏡在腎盞憩室內(nèi)，尋找噴藍(lán)色液體處，并用鈥激光光纖經(jīng)切開狹窄的憩室盞頸，置入腎造瘺管。碎石后，經(jīng)輸尿管軟鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲，退輸尿管軟鏡至輸尿管鞘邊緣，連同輸尿管鞘邊觀察邊退出，常規(guī)置入F5雙J管1根，留置尿管。

1.3 結(jié)石清除率判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)進(jìn)行結(jié)石清除率判定[7]：無癥狀的<4 mm結(jié)石為臨床無意義結(jié)石，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石為臨床無意義殘石，即判定為結(jié)石成功清除；結(jié)石殘塊≥4 mm為有臨床意義結(jié)石殘留。

1.4 術(shù)后檢查和療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后3 d行腹平片檢查觀察輸尿管支架位置，患側(cè)腎臟超聲觀察是否有腎周積液、血腫等。術(shù)后最高體溫>38.5℃為發(fā)熱。術(shù)后第1天應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分?；颊呔谛g(shù)后2～4周門診拔除輸尿管支架。拔出支架管后1個(gè)月行腹部平片、超聲或CT檢查，觀察結(jié)石殘留情況。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，評(píng)估并發(fā)癥及結(jié)石是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入選21例患者中，13例可探及腎盞憩室開口，行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石；8例不能直接探及腎盞憩室開口，行經(jīng)皮腎穿刺推注美藍(lán)溶液，7例發(fā)現(xiàn)腎盞憩室開口，行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石，1例行經(jīng)皮腎穿刺推注美藍(lán)溶液后輸尿管軟鏡可探及腎下噴藍(lán)色液體，但輸尿管軟鏡不能準(zhǔn)確到位，行PCNL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均(60.0±14.4)min；術(shù)后住院3～7 d，平均(4.0±1.8)d。21例患者均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、腎周血腫、感染性休克、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查尿路平片無結(jié)石殘留。術(shù)后每3個(gè)月行腹部平片復(fù)查隨訪，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盞憩室是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，其囊壁被覆移行上皮，沒有收縮以及分泌功能，同腎盞之間有細(xì)管相通[8]。大部分腎盞憩室結(jié)石患者無明顯癥狀，常因其他原因在影像檢查中診斷出來，多表現(xiàn)為腰痛、反復(fù)泌尿道感染及肉眼血尿等[9]。目前，腎盞憩室結(jié)石的處理目標(biāo)是完全清除結(jié)石、擴(kuò)張憩室漏斗以充分引流，或憩室燒灼而不擴(kuò)張漏斗[10]。腎盞憩室結(jié)石的早期治療方案為開放性腎切開取石和腎部分切除[11]，現(xiàn)已基本棄用。而使用體外沖擊波碎石治療雖然能夠擊碎結(jié)石，但因?yàn)槟I盞頸口狹窄，擊碎的結(jié)石不易排出，結(jié)石清除率僅為4%～58%，由于腎盞憩室頸口未能同期處理，結(jié)石容易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)感染。腹腔鏡處理的優(yōu)點(diǎn)在于可以地完整切除腎盞憩室頂并且關(guān)閉憩室開口，沒有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]，但多適用于盞頸狹窄、腎皮質(zhì)較薄的腎盞憩室，處理腎實(shí)質(zhì)較厚的深部憩室比較困難[13]，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患腎創(chuàng)傷大，術(shù)后漏尿等并發(fā)癥較多。

經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，目前現(xiàn)已成為治療腎盞憩室結(jié)石的主要方法。經(jīng)皮腎鏡具有較高的結(jié)石清除率，術(shù)中可同時(shí)處理憩室頸部，但手術(shù)需要穿過腎臟實(shí)質(zhì)建立手術(shù)通道，創(chuàng)傷較大，有腎實(shí)質(zhì)撕裂出血、損傷鄰近臟器等風(fēng)險(xiǎn)[14]，對(duì)于較小或前側(cè)憩室因憩室腔不能充分容納導(dǎo)絲盤旋和穿過較多腎實(shí)質(zhì)容易出現(xiàn)通道丟失或出血。輸尿管軟鏡手術(shù)可通過自然腔道進(jìn)入憩室，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短，可切開憩室頸部等諸多優(yōu)點(diǎn)，但缺少有效的發(fā)現(xiàn)憩室頸口的方法，且受軟鏡彎曲度限制，對(duì)于腎下極的憩室結(jié)石，結(jié)石清除率相對(duì)較低[15]。因此，本研究將輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎穿刺相結(jié)合處理腎盞憩室結(jié)石，取得了不錯(cuò)的效果。

通過本研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，我們認(rèn)為：①軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，難點(diǎn)是尋找憩室開口，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀IVU及CTU資料，對(duì)預(yù)計(jì)尋及憩室開口困難者，采用截石+斜側(cè)臥位(向健側(cè)傾斜30～45°)，患側(cè)盡量靠近手術(shù)床緣，作好術(shù)中用超聲引導(dǎo)行腎盞憩室穿刺的準(zhǔn)備，避免術(shù)中因?qū)ふ翼议_口困難行經(jīng)皮腎穿刺需重新更改體位，而增加對(duì)患者的干擾，加重醫(yī)護(hù)人員的工作量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。②軟鏡探查不能發(fā)現(xiàn)腎盞憩室頸口者，需行經(jīng)皮腎盞憩室穿刺。傳統(tǒng)穿刺區(qū)域11或12肋下腋后線與肩胛下線間穿刺上組、前組腎盞憩室，穿刺困難且易損傷鄰近臟器，術(shù)中可擴(kuò)大穿刺點(diǎn)的選擇范圍。穿刺點(diǎn)的選擇，可在手術(shù)區(qū)域內(nèi)用B超行患腎橫切面，縱切面等掃描，了解腎臟及腎盞憩室的三維結(jié)構(gòu)，腎臟與鄰近組織器官的關(guān)系，避開重要的臟器，選擇合適的穿刺途徑即可。③腎盞憩室結(jié)石不引起梗阻積水，腎皮質(zhì)較厚，血運(yùn)豐富，腎穿刺術(shù)中易發(fā)生出血。術(shù)中應(yīng)選擇全身麻醉，盡量減小呼吸動(dòng)度，應(yīng)用盡量小的穿刺針(18G)，穿刺腎盞憩室成功后，經(jīng)穿刺針推注美藍(lán)溶液，引導(dǎo)輸尿管軟鏡尋找腎盞憩室開口，可明顯減少行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的病例，使患者術(shù)后疼痛、大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短[16]。④腎盂腎下盞夾角和腎下盞漏斗部長(zhǎng)度會(huì)使輸尿管軟鏡難以抵達(dá)部分腎下盞憩室。本組1例腎下盞憩室結(jié)石，經(jīng)推注美藍(lán)溶液，可探及藍(lán)色液體從腎下盞噴出，但輸尿管軟鏡鏡體活動(dòng)范圍達(dá)極限，由于角度的關(guān)系始終無法定位腎盞憩室頸口，改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。⑤經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功關(guān)鍵是經(jīng)皮腎通道的建立。由于腎盞憩室內(nèi)空間有限，結(jié)石堵塞，導(dǎo)絲不易進(jìn)入或者進(jìn)入后因盤旋空間小，放入導(dǎo)絲長(zhǎng)度受限，擴(kuò)張方向偏離穿刺徑路時(shí)導(dǎo)絲容易脫出。術(shù)中可置入彎頭經(jīng)皮腎穿刺專用金屬導(dǎo)絲，用B超檢查金屬導(dǎo)絲位置合適后，以筋膜擴(kuò)張器從F8以F2遞增逐步擴(kuò)張后留置F16的Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。取凈結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡推注美藍(lán)溶液，輸尿管硬鏡在腎盞憩室內(nèi)尋找到腎盞憩室開口并切開，進(jìn)入腎盂，與輸尿管軟鏡會(huì)師。⑥腎盞憩室結(jié)石的治療，目的為最大可能清出結(jié)石，同時(shí)去除腎盞憩室尿液引流不暢的解剖因素，改善引流，減少復(fù)發(fā)[17]。憩室頸部的處理，可用鈥激光以低能量逐步切開，至輸尿管軟鏡可順利進(jìn)入即可，術(shù)中應(yīng)根據(jù)頸部周圍腎實(shí)質(zhì)厚度確定切開范圍，以免引起出血。

綜上所述，輸尿管軟鏡結(jié)合經(jīng)皮腎穿治療腎盞憩室結(jié)石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有滿意的有效性和安全性，可實(shí)現(xiàn)腎盞憩室結(jié)石微創(chuàng)治療的優(yōu)化選擇。

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