周軍惠,喬敬華

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499)

肛瘺是各種病理因素引起直腸或者肛管與周?chē)つw形成異常通道，是肛腸科常見(jiàn)病和多發(fā)病，男性多于女性，且發(fā)病年齡較廣，以20～45歲發(fā)病率最高，并且隨著人群生活方式的改變，其發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。肛瘺一旦形成，一般難以自愈，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，手術(shù)治療是最為有效的方法，但術(shù)后仍有一定的比例復(fù)發(fā)。由于肛腸疾病發(fā)病部位較為特殊，術(shù)后切口位于消化道的末端，有著大量的細(xì)菌，并且容易潮濕，易被大便污染，切口愈合緩慢，給患者生理和心理造成極大的痛苦[1-2]。術(shù)后控氣和控便異常是肛瘺手術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，故術(shù)前術(shù)后對(duì)肛門(mén)功能的評(píng)估尤其重要。以中醫(yī)理論指導(dǎo)的外熏洗法對(duì)術(shù)后肛腸疾病的治療有著悠久的歷史，療效可靠，方法簡(jiǎn)便，毒副反應(yīng)少，在臨床實(shí)踐中取得較好的療效[3-4]。本研究采用加味苦參湯熏洗法對(duì)肛瘺術(shù)后進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院就診的肛瘺患者86例，均為低位肛瘺，均行肛瘺切除術(shù)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面；均知情同意，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除肛門(mén)形態(tài)異常者；合并有其他肛腸疾病如痔瘡，肛乳頭肥大等患者；合并對(duì)創(chuàng)面愈合有影響的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤等患者；對(duì)胃腸道和肛周疾病的患者；心肝腎等重要臟器功能不全患者；精神疾病和孕婦；對(duì)研究藥物有過(guò)敏患者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。其中觀察組男28例，女15例；年齡18～55(35.64±7.64)歲；病程22～68(53.64±9.64)周；術(shù)后創(chuàng)面面積8～15(10.64±3.15)cm2。對(duì)照組男26例，女17例；年齡19～60(35.98±6.18)歲；病程21～70(52.98±10.35)周；術(shù)后創(chuàng)面面積8～15(10.27±2.98)cm2。2組年齡、性別、病程和術(shù)后創(chuàng)面面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組手術(shù)均在腰麻下行肛瘺切除術(shù)，確定內(nèi)口和外口后，從外口向內(nèi)口完全切除，并將創(chuàng)面敞開(kāi)換藥。術(shù)后處理方法：對(duì)照組術(shù)后第2天，待患者排便后使用1∶5 000的高錳酸鉀溶液熏洗10～15 min后進(jìn)行坐浴10～15 min，水溫維持在38～40 ℃。觀察組使用加味苦參湯熏洗10～15 min，然后坐浴熏洗10～15 min，2周為1個(gè)療程。加味苦參湯組方：苦參30 g，金銀花、黃柏、蒲公英、野菊花和五倍子各15 g，醋沒(méi)藥、延胡索和醋乳香各10 g，冰片0.5 g，由本院制劑室代煎至2 000 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛評(píng)分、肛門(mén)功能評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分和創(chuàng)面愈合率 術(shù)后7 d進(jìn)行疼痛評(píng)分、肛門(mén)功能評(píng)分評(píng)定，術(shù)后1 d和術(shù)后7 d進(jìn)行創(chuàng)面滲液評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分評(píng)定，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。①術(shù)后疼痛評(píng)分：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法將疼痛分為0～10分，0為無(wú)疼痛，10為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②肛門(mén)功能評(píng)分：肛門(mén)功能正常者為0分；肛門(mén)能正?？乇悖紶栍写蟊阄廴狙澴訛?分；成形的大便控制良好，稀便控制較差為2分；控便能力差為3分。③創(chuàng)面滲液：無(wú)滲液為0分；濕潤(rùn)1～3層紗布為1分；4～6層紗布為2分；6層以上紗布為3分。④創(chuàng)面肉芽組織：肉芽組織堅(jiān)實(shí)，紅潤(rùn)為0分；肉芽組織分布均勻，顏色淡紅為1分；肉芽蒼白，伴有炎性肉芽為2分；肉芽暗紅，有糜爛及壞死為3分。⑤創(chuàng)面愈合率：術(shù)后第1天和術(shù)后第7天分別測(cè)量創(chuàng)面的面積，創(chuàng)面面積差與原始創(chuàng)面之比為創(chuàng)面愈合率。

1.3.2 肛門(mén)測(cè)壓 所有患者治療前和術(shù)后14 d檢測(cè)肛門(mén)測(cè)壓，檢測(cè)前排空腸道，不做肛腸的相關(guān)檢查，采用左側(cè)臥位，屈髖90°，靜息狀態(tài)數(shù)分鐘，使身體和直腸肛管充分放松，將導(dǎo)管和壓力換能器接上，壓力維持在40 kPa，壓力定標(biāo)分為0～0.67 kPa，將導(dǎo)管緩慢插入到肛內(nèi)10～11 cm，最下段測(cè)壓孔距肛門(mén)皮緣2 cm，固定好。充其量初始量為5 mL，隨后遞增至20～60 mL，每次刺激時(shí)間為0.5～1.0 s，需要多次充氣刺激，記錄各個(gè)時(shí)段腸道出現(xiàn)相應(yīng)的壓力改變和蠕動(dòng)波，分別記錄出直腸靜息壓(RRP)、肛管最大收縮壓(AMCP)、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間(ALCT)、肛管靜息壓(ARP)。

1.3.3 其他指標(biāo) 觀察2組治療后的上皮生長(zhǎng)時(shí)間、膿苔脫落時(shí)間、愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后14 d根據(jù)《中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)肛瘺手術(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：臨床癥狀消失，創(chuàng)面被皮膚完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)為痊愈；創(chuàng)面縮小3/4以上，肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)情況良好為顯效；創(chuàng)面縮小1/4以上，創(chuàng)面肉芽組織較為新鮮，生長(zhǎng)情況良好為有效；創(chuàng)面縮小1/4以下，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長(zhǎng)情況較差為無(wú)效?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

表1 2組療效比較

2.2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分、上皮生長(zhǎng)時(shí)間、膿苔脫落時(shí)間、平均愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分比較 觀察組的術(shù)后疼痛評(píng)分、上皮生長(zhǎng)時(shí)間、膿苔脫落時(shí)間、平均愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分明顯低于或者短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較 術(shù)后第1天創(chuàng)面滲液評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后7 d創(chuàng)面滲液評(píng)分和肉芽形態(tài)評(píng)分較術(shù)后1 d明顯降低(P均<0.05)，創(chuàng)面愈合率較術(shù)后1 d明顯升高(P<0.05)，而觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分、上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落、平均愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分比較

表3 2組治療前后創(chuàng)面滲液評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較

注：①與術(shù)后1 d比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較 2組治療前RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后RRP和ARP均較治療前明顯降低(P均<0.05)，對(duì)照組的降低水平較觀察組更為明顯(P均<0.05)，而ALCT和AMCP水平較治療前明顯升高，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 2組不良反應(yīng) 2組住院期間均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能的檢測(cè)，2組均未見(jiàn)異常改變，用藥期間未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

肛瘺是肛管直腸疾病的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常需要手術(shù)切除才能徹底治愈。由于肛瘺手術(shù)部位比較特殊，肛門(mén)傷口往往有稠厚的黃白色的分泌物，創(chuàng)面往往暗紅，傷口愈合緩慢。中醫(yī)對(duì)肛瘺術(shù)后的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后中藥熏洗給術(shù)后傷口愈合帶來(lái)了希望[5]。加味苦參湯方中苦參為主藥，具有清熱除潮濕，殺蟲(chóng)，止癢等功效，用于治療多種皮膚病，現(xiàn)代藥理研究表明苦參中含有多種生物堿和黃銅類(lèi)成分，具有對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌均具有明顯的抑制作用[6-7]，同時(shí)具有抗炎和抗過(guò)敏等作用；金銀花和野菊花具有清熱解毒，涼血散熱等功效，其成分主要揮發(fā)油、黃酮類(lèi)、有機(jī)酸、三萜皂苷類(lèi)等成分，現(xiàn)代藥理認(rèn)為對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌和痢疾桿菌等腸道細(xì)菌具有明顯的抑制作用，并且發(fā)現(xiàn)其能夠促進(jìn)機(jī)體巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞的吞噬功能，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)[8-10]；黃柏具有清熱利濕、消腫去腐等作用，其成分主要有生物堿和黃酮成分，能抑制細(xì)菌、真菌和病毒的生長(zhǎng)，增強(qiáng)腸管的張力，提高腸管松弛和收縮能力，并具有抗炎和抗氧化能力[11]；蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)和利尿通淋等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為蒲公英含有蒲公英甾醇和蒲公英賽醇等成分，具有抗炎、抑菌、抗病毒等功效，有一定提高機(jī)體免疫力的功能[12]；五倍子具有止血、解毒和收斂等功效，現(xiàn)代藥理認(rèn)為其具有抗炎、抑菌和抗炎化的作用；醋沒(méi)藥主要含有揮發(fā)油、樹(shù)脂和苦味素等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃腸黏膜等作用；延胡索具有活血、行氣、止痛的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和催眠作用；醋乳香具有抗炎抗氧化的作用；冰片在中醫(yī)主要為藥引，具有促進(jìn)藥物功效的作用。本研究將上述藥物應(yīng)用于肛瘺術(shù)后，對(duì)肛門(mén)細(xì)菌具有明顯抑制作用，促進(jìn)了局部傷口愈合和肛門(mén)功能的恢復(fù)。本組研究表明加味苦參湯熏洗能夠明顯提高肛瘺術(shù)后治療的有效率，并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評(píng)分、上皮生長(zhǎng)時(shí)間、膿苔脫落時(shí)間、平均愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分明顯低于或者短于對(duì)照組，說(shuō)明加味苦參湯熏洗能夠明顯緩解肛瘺術(shù)后的疼痛，促進(jìn)傷口的愈合，傷口的滲液明顯減少，傷口肉芽組織明顯新鮮，明顯提高傷口的愈合率。

肛瘺患者由于手術(shù)可能造成肛門(mén)括約肌損傷，靜息時(shí)肌肉的張力明顯下降，表現(xiàn)為術(shù)后RRP和ARP出現(xiàn)輕度下降[13-15]。本研究說(shuō)明加味苦參湯能夠促進(jìn)損傷括約肌的恢復(fù)，肛門(mén)RRP和ARP恢復(fù)較對(duì)照組明顯，治療后ALCT和AMCP水平較治療前明顯升高，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低位肛瘺手術(shù)對(duì)肛門(mén)括約肌和肛提肌和盆底肌肉沒(méi)有明顯損傷，加味苦參湯對(duì)上述肌肉的恢復(fù)無(wú)明顯作用。

總之，加味苦參湯熏洗法對(duì)肛瘺治療療效確切，能夠明顯促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合，對(duì)肛腸動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

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