張祖威，張家墉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，好發(fā)于持久從事站立工作和體力勞動(dòng)的人群，病情嚴(yán)重者需外科手術(shù)治療，效果肯定。但術(shù)后易發(fā)生患肢疼痛、腫脹和沉重乏力感，而且多數(shù)患者有凝血功能異常，如果術(shù)后治療不當(dāng)可引起深靜脈血栓形成(DVT)。低分子肝素鈣抗凝血作用肯定，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療[1-2]，其有預(yù)防DVT的藥理作用[3]，臨床相關(guān)指南推薦其作為血管外科手術(shù)后一線預(yù)防性抗凝藥預(yù)防DVT[4]，但是術(shù)后常規(guī)使用該藥仍有部分患者不可避免地出現(xiàn)DVT。因此，聯(lián)合使用藥物降低DVT的發(fā)生率是臨床研究的熱點(diǎn)。2015年7月—2016年5月，筆者應(yīng)用三七粉聯(lián)合低分子量肝素鈣預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后DVT取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者73例，診斷符合文獻(xiàn)[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。患者查體表明深靜脈通暢(Perthes 試驗(yàn)),大隱靜脈瓣膜功能不全(trendelenburg 試驗(yàn))，下肢血管彩超檢查排除深靜脈血栓，確診為單純的下肢靜脈曲張，只需要單側(cè)做大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)(因?yàn)殡p側(cè)并發(fā)癥比單側(cè)發(fā)生率高)，患者身體能耐受手術(shù)，本人同意并簽署相關(guān)協(xié)議，自愿參與此次臨床實(shí)驗(yàn)，并完全按照手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)做手術(shù)結(jié)扎治療。排除既往有凝血功能異常病史、腦血栓或者靜脈血栓等血栓病史以及有明確血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)后發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害者；對(duì)三七粉或低分子量肝素鈣嚴(yán)重不耐受者；既往有精神病史以及心臟病、肝病者；圍手術(shù)期出現(xiàn)靜脈迂曲處或者切口急性感染者。隨機(jī)將患者分為2組：實(shí)驗(yàn)組37例，男20例，女17例；年齡30～80(58.4±3.4)歲；病程1～20年。對(duì)照組36例，男17例，女19例；年齡32～82(59.1±3.4)歲；病程0.5～22年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在術(shù)后24 h內(nèi)開始用藥治療。對(duì)照組給予低分子肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010300)5 000 IU(1 mL)皮下注射，每天1次，連用1周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予三七粉(由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供)1.5 g口服，每天2次，連用1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組患者分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d采取周圍靜脈血3 mL，測(cè)定血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平及凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。②術(shù)后7d行治療側(cè)下肢血管彩超檢查，判斷有無DVT。③2組患者住院治療期間每天查房檢查切口有無滲出以及滲出物的性質(zhì)(血液、膿液)，注射部位皮膚有無紅腫、淤點(diǎn)等炎癥以及出血跡象，嚴(yán)密觀察有無藥物過敏或者不耐受現(xiàn)象以及其他不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較 術(shù)前2組患者血漿D-D、FIB水平及PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后3 d,2組患者血漿D-D、FIB水平及PT、APTT均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后7 d,2組患者血漿D-D、FIB水平均明顯低于術(shù)后3 d(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)； APTT、PT均明顯長(zhǎng)于術(shù)后3 d(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與術(shù)后3 d比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組DVT發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)有癥狀DVT 2例，無癥狀DVT 1例，DVT發(fā)生率為8.11%(3/37)。對(duì)照組出現(xiàn)有癥狀DVT 4例，無癥狀DVT 2例，DVT發(fā)生率為16.67%(6/36)。2組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者住院治療期間未發(fā)生全身皮膚黏膜淤點(diǎn)淤斑或紫癜、血痰、黑便、尿血等出血跡象，無藥物過敏或者不耐受等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)肺栓塞及死亡者。

3 討 論

DVT是下肢靜脈曲張術(shù)后常見并發(fā)癥，大多數(shù)患者由于術(shù)中麻醉藥物影響會(huì)引起血液凝固性增加，靜脈管壁纖維蛋白活性下降和靜脈淤血擴(kuò)張，導(dǎo)致患者下肢血液循環(huán)障礙，血液淤滯[6]。同時(shí)，患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息、患肢制動(dòng)、切口加壓包扎等，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流更加緩慢，最終增加DVT發(fā)生率。少數(shù)患者發(fā)生DVT后如果不能及時(shí)診斷和治療，血栓會(huì)轉(zhuǎn)移至下腔靜脈等大血管處，引起血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞等致命并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[7]，故加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生發(fā)展具有重要臨床意義。西藥低分子量肝素鈣具有選擇性拮抗凝血因子的作用，但是很少影響凝血酶和其他凝血因子，其能降低術(shù)后DVT發(fā)生率，而且不容易引起術(shù)后出血等不良反應(yīng)[8-9]，已廣泛用于臨床。

下肢DVT多歸屬于中醫(yī)“股腫”“股脹”“脈痹”“血瘀”等范疇，瘀血阻滯是該病的主要病機(jī)，正如唐宗?！堆C論》中所論：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹。”故治療以活血祛瘀為主。三七是五加科植物的干燥根,具有散瘀止血、消腫定痛之功效，有止血和活血雙重調(diào)節(jié)作用,能明顯改善血液凝、淤、聚的狀態(tài)，具有抗凝血、抗血小板聚集以及抗血栓形成作用[10-11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)一步表明，三七含有的三七總皂苷(抗凝血作用的主要物質(zhì))、三七素(止血作用的主要物質(zhì))等是主要活血化瘀成分，其中三七總皂苷能增加血漿蛋白C的活性，有明顯的抗凝血、抗血小板聚集、抗血栓形成、溶解纖維蛋白等作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d,實(shí)驗(yàn)組患者血漿D-D、FIB水平均明顯低于對(duì)照組，APTT、PT均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組均未發(fā)生出血及其他不良反應(yīng)。說明三七粉聯(lián)合低分子量肝素鈣能明顯改善下肢靜脈曲張術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，減少DVT發(fā)生且安全性較好，這可能與中西醫(yī)聯(lián)合用藥調(diào)節(jié)凝血機(jī)制有關(guān)；且相比于其他湯劑，三七粉服用方便，價(jià)格也較實(shí)惠，患者依從性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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