莊建東

[摘要] 目的 分析臨床治療糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒小兒的價(jià)值以及效果。 方法 2017年1月—2018年4月，醫(yī)院共收治了16例小兒糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒，給予胰島素治療控制血糖，糾正酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂，去除誘發(fā)因素。結(jié)果 未見(jiàn)死亡，并發(fā)腦水腫1例、重癥肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持續(xù)時(shí)間27（24～39）h，禁食時(shí)間21（17～25）h，酸中毒糾正時(shí)間21（17～25）h?；颊呤兹?4 h補(bǔ)鉀量4.7（4.1～5.4）g。住院時(shí)間11（8～14）d。出院后6個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)酮癥酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治療前，空腹胰島素、HCO3-水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒小兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期的規(guī)范治療、動(dòng)態(tài)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 小兒；糖尿?。煌Y酸中毒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）12（a）-0178-02

小兒糖尿病酮癥酸中毒并不多見(jiàn)，但是危害大，死亡率高，存活者還容易出現(xiàn)腦損傷。小兒酮癥酸中毒病情存在較大的個(gè)體差異，治療方式也不同，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2017年1月—2018年4月該院共收治了16例小兒糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒，現(xiàn)報(bào)道如下，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治了16例小兒糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒，其中男5例、女11例，年齡（5.6±2.4）歲。癥狀表現(xiàn)：前驅(qū)感染史2例，多飲13例、多尿12例，多食4例，消瘦10例，腹痛4例，嘔吐8例，意識(shí)改變11例。入院時(shí)血糖水平24.4（20.5～27.9）mmol/L，糖化血紅蛋白水平12.4（11.3±14.4）%?？崭挂葝u素2.9（1.9±7.8）mU/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，明確診斷為糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒；②年齡<14歲。

1.2 方法

治療方式，主要包括以下幾個(gè)方面：①胰島素治療，小劑量0.1 U/（kg·h），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指尖血糖，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)怆x子水平，一般每個(gè)2～3 h每次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開(kāi)始配置胰島素，靜脈泵入，1 U/mL，連續(xù)2次血糖>10 mmol/L，持續(xù)泵入胰島素。初始計(jì)量1～3 U/h，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素計(jì)量。當(dāng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，則逐漸減少胰島素用量，當(dāng)血糖<5.1 mmol/L時(shí)，停止泵入胰島素。當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)根據(jù)靜脈應(yīng)用50%葡萄糖提高血糖，同時(shí)此后3 h每隔1 h檢測(cè)1次血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否追加葡萄糖。降糖效果不應(yīng)過(guò)速，應(yīng)在2～5 mmol/L之間，早期靜脈注射胰島素，酸中毒糾正后，皮下注射胰島素；②做好補(bǔ)液，迅速擴(kuò)容抗休克，逐漸減小輸液的速度，預(yù)防腦水腫；③糾正酸堿失衡，高滲性對(duì)象需要給予堿性藥物，pH<6.9需要給予碳酸氫鈉，6例補(bǔ)堿治療；④糾正電解質(zhì)紊亂，輸液治療低鉀血癥、低鈉血癥，早期靜脈輸液，當(dāng)尿量>500 mL/d或30～40 mL/h以上時(shí)，開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀；靜脈補(bǔ)鉀的速度控制在10～20 mmol/h；1次補(bǔ)鉀不得超過(guò)40 mmol/L；單日補(bǔ)充的總量<120 mmoL；14例患者伴酸中毒、肝功能損害，補(bǔ)充谷氨酸鉀。補(bǔ)鉀期間都進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好搶救，患者血鉀>4.5 mmol/L時(shí)間4～8d，患者昏迷得到控制，意識(shí)恢復(fù)后，改為經(jīng)口補(bǔ)鉀；⑤去除誘發(fā)的誘因，2例前驅(qū)感染的對(duì)象，需要給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

療效指標(biāo)，主要包括治療前、24 h后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，癥狀控制情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)服從正態(tài)分布，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

未見(jiàn)死亡，并發(fā)腦水腫1例、重癥肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持續(xù)時(shí)間27（24～39）h，禁食時(shí)間21（17～25）h，酸中毒糾正時(shí)間21（17～25）h。患者首日24 h補(bǔ)鉀量4.7（4.1～5.4）g。住院時(shí)間11（8～14）日。出院后6個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)酮癥酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治療前，空腹胰島素、HCO-3水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，中國(guó)I型糖尿病發(fā)生率約為1/1 000～2 000，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，酮癥酸中毒發(fā)生率也隨之上升。酮癥酸中毒以高血糖、高血酮或酮尿、酸中毒為主要特征，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足是直接原因。酮癥酸中毒患者以厭食、嘔吐、嗜睡、脫水為主要癥狀，需要做好鑒別[1]。需要注意的是，部分患兒并無(wú)明確的糖尿病病史、酮癥酸中毒史，發(fā)病時(shí)容易與急性胰腺炎相混淆，極易誤漏診，需要重視影像學(xué)檢查，評(píng)估是否存在胰腺改變，對(duì)于存在胰腺改變的對(duì)象，也應(yīng)考慮是否為糖尿病酮癥酸中毒繼發(fā)[2]。

糖尿病酮癥酸中毒急性期的治療是關(guān)鍵，確診時(shí)都需要禁食、胃腸減壓，同時(shí)給予常規(guī)的抗酸中毒治療，包括胰島素治療控制血糖，糾正酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，去除誘發(fā)因素。血糖穩(wěn)定后，可以改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后，可以繼續(xù)持續(xù)治療，預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。糖尿病酮癥酸中毒容易并發(fā)腦水腫，在治療過(guò)程中，糾正電解質(zhì)、降血糖需要穩(wěn)定，謹(jǐn)慎治療，避免濫用。目前對(duì)于具體治療方式仍然存在較大的爭(zhēng)議，大多數(shù)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量胰島素的 0.05～0.1 U/kg/h，小劑量用藥一定程度上可以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，高水平的胰島素可以提高降低血清葡萄糖速度，但是是否能更快的阻斷脂肪分解、酮體生成有待商榷，因此不建議高劑量應(yīng)用胰島素，避免出現(xiàn)低血糖[4]。對(duì)于胰島素的使用方式，目前推崇采用胰島素泵，胰島素泵24 h持續(xù)輸注微量的胰島素，給藥精確、方便，實(shí)際上發(fā)揮了緩釋的作用，而間斷注射會(huì)影響血糖的控制效果，導(dǎo)致血糖波動(dòng)過(guò)大。胰島素泵可以進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果，調(diào)整給藥策略，從而更為有效控制血糖，避免反復(fù)多次注射，減少注射次數(shù)，進(jìn)而減少注射不良反應(yīng)，減少間斷皮下注射導(dǎo)致的藥液吸收不均[5]。在液體恢復(fù)后，立即使用胰島素，可以阻止葡萄糖、鉀的快速下降，避免病情惡化。酮癥酸中毒還往往存在誘因，特別是那些感染的對(duì)象，需要加強(qiáng)抗感染治療，規(guī)范的治療，避免感染惡化。對(duì)于出院的患兒，酮癥酸中毒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，該組對(duì)象復(fù)發(fā)酮癥酸中毒3例，加強(qiáng)管理，出院后仍然堅(jiān)持治療，規(guī)范治療，積極控制誘因，如免疫缺陷、維生素缺乏，預(yù)防復(fù)發(fā)。

糖尿病酮癥酸中毒治療方法基本成熟，所有的治療特別是靜脈用藥的劑量控制是動(dòng)態(tài)的，因此需要?jiǎng)討B(tài)的監(jiān)測(cè)患者的血糖、pH、HCO3、血電解質(zhì)等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)容易受到其他因素的干擾，甚至出現(xiàn)假性情況。如高血糖狀態(tài)下，糖化血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)假陰性，需要提高警惕。醫(yī)師需要個(gè)體化的安排檢測(cè)工作，要求護(hù)士做好質(zhì)控，提高指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，減少誤差，從而更好的指導(dǎo)治療，提高治療的有效性、安全性。在基層醫(yī)院，對(duì)于重癥患兒的救治存在不足，特別是那些并發(fā)胰腺炎、腦水腫的對(duì)象，也需要做好轉(zhuǎn)診。本組對(duì)象出現(xiàn)1例腦水腫，病情相對(duì)較輕，痊愈后出現(xiàn)明顯認(rèn)識(shí)損害，需要提高警惕，確診后及早轉(zhuǎn)診。

糖尿病首發(fā)酮癥酸中毒小兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期的規(guī)范治療、動(dòng)態(tài)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵。

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（收稿日期：2018-09-08）