肖 瑩，田美慧，薛嘉嘉，賈宇晴，程志奇，曹志鵬，朱寶利

（中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，沈陽110122）

影像醫(yī)學(xué)是利用影像技術(shù)診斷疾病和進(jìn)行介入治療的一門臨床學(xué)科[1]?，F(xiàn)代影像學(xué)的檢測手段主要有X射線、超聲成像、CT、磁共振成像等。其中，CT因具有高空間分辨成像能力和強(qiáng)大的圖像后處理功能，有著廣泛的應(yīng)用[2]。

在法醫(yī)病理學(xué)中，影像學(xué)技術(shù)的引入為其發(fā)展開創(chuàng)了新的研究與應(yīng)用領(lǐng)域。近年來新興的虛擬解剖技術(shù)可在不破壞尸體的前提下，一定程度地替代傳統(tǒng)解剖，具有廣泛的應(yīng)用前景[3]。其中，PM-CT因具有快速準(zhǔn)確的成像能力、非侵入性的解剖而被部分國外鑒定機(jī)構(gòu)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目[4]。

本文從顱腦損傷、猝死、交通事故與高墜案件幾方面分析PM-CT在法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中的具體應(yīng)用，以期提高法醫(yī)病理學(xué)鑒定的效率與準(zhǔn)確程度。

1 應(yīng)用

1.1 顱腦損傷

顱腦損傷是法醫(yī)病理實(shí)踐中最重要的損傷和最常見的死因之一[5]。由于神經(jīng)系統(tǒng)的特殊性，微小的腦外傷也可致命[6]，因此對顱腦損傷進(jìn)行細(xì)致的檢查尤為重要。但是鑒定一些微小卻又致命的損傷（如腦干出血）時(shí)則很大程度依賴于鑒定人的經(jīng)驗(yàn)，PM-CT在檢查此類損傷方面存在著優(yōu)勢。在原發(fā)性腦干出血的案例中，肉眼往往很難觀察到出血量不大的腦干出血，但利用PM-CT進(jìn)行掃描，即可明確腦干的損傷、出血部位，提高工作效率與鑒定的準(zhǔn)確程度。顱腦損傷的案件中，在病理解剖前進(jìn)行PM-CT掃描，得到顱骨骨折形態(tài)、是否存在硬膜外或硬膜下出血以及出血量大小、腦實(shí)質(zhì)損傷的程度與出血范圍等信息，結(jié)合三維重建技術(shù)模擬顱腦損傷的成傷機(jī)制與應(yīng)力模式[7]，直接表現(xiàn)出損傷的原位特征，在證據(jù)保全方面具有優(yōu)勢。一些微小的骨折線可通過PM-CT掃描一次性獲得，而這些骨折線信息對于成傷機(jī)制的分析往往至關(guān)重要[8]。

在顱腦損傷中，PM-CT的優(yōu)勢體現(xiàn)在解剖前對損傷進(jìn)行預(yù)判，不遺漏微小的損傷，同時(shí)可以在不破壞原有損傷形態(tài)的基礎(chǔ)上對尸體內(nèi)部損傷情況進(jìn)行初步的分析。

1.2 心血管系統(tǒng)猝死

猝死由于發(fā)病急驟、缺乏預(yù)見性等原因成為法醫(yī)病理學(xué)鑒定中的難點(diǎn)[9]。常見的導(dǎo)致猝死的疾病多集中于心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]。對于某些存在解剖結(jié)構(gòu)破壞的猝死，PM-CT即可確定死因。Gitto等[11]對一位尸表無外傷的死者進(jìn)行了PM-CT的掃描，診斷死者死于主動(dòng)脈周血腫破裂所致的心包壓塞，解剖也證實(shí)了PM-CT的檢查結(jié)果。對于諸如心包積血和心包壓塞的鑒定，即使是比較隱蔽的破裂口也可以通過掃描觀察到，同時(shí)可以量化評估心包積血的量，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)解剖的不足[11]。

除了心源性猝死，肺動(dòng)脈血栓栓塞也是常見的猝死原因之一[12]。臨床上，螺旋CT血管造影是肺動(dòng)脈血栓栓塞的主要診斷手段[13]，而在法醫(yī)學(xué)鑒定中，肺血栓栓塞的檢查并非常規(guī)的檢查項(xiàng)目，容易造成遺漏[14]，同時(shí)由于死后形成的血凝塊需要與血栓進(jìn)行鑒別，亦很大程度依賴鑒定人的經(jīng)驗(yàn)。而PM-CT結(jié)合血管造影術(shù)則通過向血管內(nèi)注射造影劑，進(jìn)行胸外按壓的方式使造影劑到達(dá)目標(biāo)血管，以此來判斷是否有血栓形成，并原位判斷血栓的形態(tài)、大小，提示栓子的來源[15]。另外，死因?yàn)榭諝馑ㄈ陌讣?，由于右心室?nèi)的氣體與心肌組織的密度不同，在解剖前可大體判斷心腔內(nèi)的空氣含量，避免遺漏對空氣栓塞的檢查。若是由于尸體腐敗導(dǎo)致心腔內(nèi)產(chǎn)生腐敗氣體，影響對空氣栓塞的判斷，則可通過對比左右室心腔內(nèi)氣體的含量、氣體的成分及氣體比例，在不破壞心臟的情況下原位判斷是否死于空氣栓塞[16]。因此，任何與心血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的改變或者血管栓塞相關(guān)的死因，均可利用PM-CT在解剖前對死因進(jìn)行預(yù)判，明確解剖中的重點(diǎn)檢查部位，甚至在某些案件可替代解剖，保留完整的尸體。

1.3 交通事故與高墜

交通事故和高墜的鑒定難點(diǎn)在于成傷機(jī)制的分析。對于一些尸表損傷較輕，但內(nèi)部損傷較重的交通事故和高墜的案例，尸體可能存在多處骨折并伴有內(nèi)臟損傷,其傷情復(fù)雜,鑒定中存在很大漏判或誤判的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在傳統(tǒng)解剖中，需要仔細(xì)檢查尸體各處的骨折、皮下脂肪與肌肉的出血程度和范圍，綜合分析致傷部位、損傷程度、致傷原因等要素，以解釋成傷機(jī)制。這不僅需要全面、細(xì)致的檢查，而且要求鑒定人有著豐富的空間想象能力。傳統(tǒng)解剖有時(shí)可能遺漏一些被軟組織覆蓋或出血不明顯的骨折。在此類案件中，對尸體進(jìn)行PM-CT掃描，利用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)得到可視化的三維圖像，快速、直觀、準(zhǔn)確定位骨折部位，有助于鑒定人對損傷的生物力學(xué)分析[7],很大程度上提高了工作效率。除了分析骨折，PM-CT也用于對內(nèi)臟損傷的分析。在高墜和交通事故中常伴有內(nèi)臟的破裂、碾壓，解剖的過程中會破壞原有的損傷形態(tài)，比如氣胸導(dǎo)致的縱膈移位，摘取器官過程中還可能對器官造成人為現(xiàn)象，一些位置較深的內(nèi)臟器官的損傷在解剖中容易遺漏，而PM-CT能很好地解決這些問題。

我國交通事故頻發(fā)[18]，尸檢數(shù)量較大，但是有經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)數(shù)量相對不足。利用PM-CT并結(jié)合計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)解決死因認(rèn)定與成傷機(jī)制分析的問題，提高了尸檢的效率。除了對成傷機(jī)制的分析，PM-CT掃描的數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)存儲，日益發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)方便各地法醫(yī)的交流與學(xué)習(xí)。因此，PM-CT不僅僅是解剖的輔助手段，更是廣大法醫(yī)學(xué)工作者交流學(xué)習(xí)的一個(gè)現(xiàn)代化工具。

1.4 其他

PM-CT可判斷體內(nèi)空腔臟器和腔隙的含氣量并提供量化的指標(biāo)輔助解剖[19]，特別是在測量肺體積和肺含氣量上有著顯著的優(yōu)勢。肺質(zhì)量、肺體積和肺含氣量提示了終末期的心、肺功能，不同的死因所對應(yīng)的肺容積和肺含氣量往往有所差異，但是在大體解剖中肺容積和肺含氣量難以測得。有研究根據(jù)肺PM-CT的CT衰減值來對不同死因進(jìn)行分類，例如在Tomomi等[20]的報(bào)道中，對135個(gè)死因明確的案例尸體進(jìn)行PM-CT的掃描，并根據(jù)CT圖像的CT值、透明度和不透明實(shí)體影（周圍支氣管/血管影）來對案例進(jìn)行分類，評估了瀕死期肺功能并與病理解剖和鏡下觀察的結(jié)果進(jìn)行比較。利用肺CT結(jié)果可以評價(jià)終末期肺功能從而為心源性猝死、溺死、燒死等死因提供輔助診斷[21]。更為重要的是，PM-CT可以在解剖前對心肺的狀態(tài)進(jìn)行原位掃描，通過影像數(shù)據(jù)可以間接判斷終末期心、肺的病理生理改變，這些恰恰是傳統(tǒng)解剖所達(dá)不到的[22]。

1.5 PM-CT的局限性

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，雖然PM-CT在法醫(yī)病理學(xué)上有廣泛的應(yīng)用前景，但是也存在一定的局限性：

1）由于儀器設(shè)備的限制，PM-CT掃描的層厚以及圖像中的偽影會影響對微小病變或損傷的診斷而出現(xiàn)漏診[8]。

2）尸體的一些死后現(xiàn)象與人為現(xiàn)象比如腐敗、尸斑和冷凍保存，在掃描結(jié)果中呈現(xiàn)不同的影像學(xué)改變[23]，需要有一定法醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)相對豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行診斷，而如今尚缺乏對這類跨學(xué)科人才培養(yǎng)的渠道。

3）PM-CT對軟組織的分辨率相對較低，需結(jié)合核磁共振技術(shù)對損傷進(jìn)行綜合判斷[16]。

表1列出了PM-CT與傳統(tǒng)解剖各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

表1 PM-CT與傳統(tǒng)解剖優(yōu)缺點(diǎn)比較Table 1 Comparison of PM-CT with traditional pathology autopsy

2 結(jié)語及應(yīng)用展望

PM-CT因具有如下優(yōu)點(diǎn)而逐漸被法醫(yī)學(xué)工作者所認(rèn)可：

1）掃描快速；

2）對骨折、出血分辨率高于病理解剖；

3）不破壞尸體，尊重家屬對尸體完整性的要求；

4）迅速確定損傷部位，節(jié)省解剖時(shí)間；

5）解剖資料可長期保存；

6）減少解剖人員的感染機(jī)會。

在某些國家，法醫(yī)的影像學(xué)檢查已經(jīng)成為病理解剖前常規(guī)檢查項(xiàng)目[4]，但是在國內(nèi)由于資金、專業(yè)人員的缺乏，PM-CT在發(fā)展比較緩慢，同時(shí)也缺少培養(yǎng)專業(yè)法醫(yī)影像學(xué)人才的途徑。法醫(yī)病理學(xué)工作者應(yīng)該有意識培養(yǎng)閱讀影像資料的能力，利用影像信息完善大體解剖和鏡下觀察的結(jié)果，以進(jìn)行更準(zhǔn)確、更快速的死因鑒定。總體來說，雖然PM-CT診斷還不能替代傳統(tǒng)解剖，但是它可作為傳統(tǒng)解剖的重要輔助手段，并篩選需要進(jìn)行解剖的案例，以提高工作效率[24]。雖然影像學(xué)在法醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用還處于起步階段，但是隨著法醫(yī)學(xué)者認(rèn)識的不斷提高和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信影像學(xué)手段在法醫(yī)學(xué)鑒定和科學(xué)研究中將會發(fā)揮越來越大的作用。

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