勞玲玲，黃小娥，呂峰，魯科斌

乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是乳腺癌輔助治療及預(yù)后判定的重要指標(biāo)，其最精準(zhǔn)的判定方式是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），但術(shù)后會發(fā)生不同程度的上肢淋巴水腫、肩部活動受限、胸壁和上肢疼痛及麻木等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。研究證實(shí)，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一項(xiàng)腋窩精準(zhǔn)分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，可準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代ALND[1]。本文擬探討早期乳腺癌患者行腫塊切除活檢后行SLNB的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年3月至2016年12月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的原發(fā)性乳腺癌患者60例，均為女性；年齡36～80歲，平均（52.6±11.2）歲；絕經(jīng)34例，未絕經(jīng)26例；均為單發(fā)的腫塊，最大直徑3 cm。術(shù)前臨床檢查及超聲影像等均顯示腋窩淋巴結(jié)陰性，排除既往接受過腋窩手術(shù)、新輔助化療、患側(cè)乳腺或腋窩接受過放療及妊娠哺乳期乳腺癌患者，所有患者術(shù)前均詳細(xì)告知手術(shù)有關(guān)的風(fēng)險及并發(fā)癥。

1.2 方法 麻醉成功后，先行腫塊切除活檢。冰凍病理明確腫瘤性質(zhì)后，使用5 ml注射器于乳暈后方皮下注入1%亞甲藍(lán)2～3 ml，如原發(fā)腫瘤位于外上象限，則在殘腔靠近腋下的皮下組織內(nèi)及乳暈后方均注射1%亞甲藍(lán)溶液。按摩10～15 min，切開皮膚及皮下組織，常規(guī)游離皮瓣，自胸大肌外緣平行胸大肌方向切開脂肪結(jié)締組織，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窩解剖至藍(lán)染的淋巴結(jié)，將藍(lán)染淋巴結(jié)及其周圍腫大的淋巴結(jié)一并切除，標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)（SLN），單獨(dú)送病理檢查，之后再常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)。行乳腺癌改良根治術(shù)后患者沿腋窩皮紋下2橫指單獨(dú)作切口行SLNB，單獨(dú)送病理后，再行ALND。

2 結(jié)果

本組 60例患者成功確定了 59例SLN，成功率98.33%（59/60）。59例確定SLN后均又行ALND，淋巴結(jié)切除數(shù)目9～27個，平均14.5個；其中12例有轉(zhuǎn)移，47例無轉(zhuǎn)移；SLN有轉(zhuǎn)移11例，無轉(zhuǎn)移48例，其中5例轉(zhuǎn)移的SLN是唯一轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。見表1。

3 討論

隨著乳腺癌篩查工作的廣泛開展，早期乳腺癌的檢出率顯著提高，但早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陰性率在70%以上，研究證實(shí)，對腋窩淋巴結(jié)陰性的患者行ALND并不能提高總體生存率和延長無病生存期，反而會增加術(shù)后并發(fā)癥，影響患者肢體功能和生活質(zhì)量[2]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移遵循著一定的規(guī)律，癌細(xì)胞會隨著引流區(qū)的淋巴管首先引流到一個或幾個特定的淋巴結(jié)，即腋窩SLN；然后再經(jīng)該淋巴結(jié)進(jìn)入下一站淋巴結(jié)。如果這些淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，則該器官該區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腋窩其它淋巴結(jié)的可能性很小。因此，腋窩SLN可以準(zhǔn)確地預(yù)測腋窩其他淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況[3]。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，SLNB可以準(zhǔn)確地評估患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。

基層醫(yī)院病理科受條件限制，空心針穿刺活檢石蠟病理等待時間較長，一定程度上限制了術(shù)前行空心針活檢技術(shù)的應(yīng)用。故術(shù)中冰凍檢查仍是基層醫(yī)院行乳腺手術(shù)的常規(guī)檢查手段。對于行腫塊切除活檢的乳腺癌患者，SLNB的成功率及假陰性率是筆者一直擔(dān)心的問題。王永勝等[3]的研究中也并未將已行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者剔除，將他們與行空心針活檢的一起納入研究行SLNB?；谝陨弦蛩?，本研究60例患者行SLNB后再行ALND，假陰性率8.3%。美國NSABPB-325260例行SLNB后再行ALND，假陰性率為9.7%[4]；英國ALMANAC 1 031例行 SLNB后再行ALND，假陰性率為6.8%[5]；美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）曾分析包括10 454例患者的69項(xiàng)研究，其中完成8059例，結(jié)果顯示SLNB的假陰性率平均為8.4%[6]；國內(nèi)張保寧等[7]2005年對 116例行SLNB后再行ALND，假陰性率為6.4%。筆者發(fā)現(xiàn)行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者的SLNB的假陰性率與文獻(xiàn)報道相似，同樣可以接受SLNB。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）行活檢切除時范圍盡量不要太大，盡量少破壞皮下淋巴管；（2）注射亞甲藍(lán)位置一般取乳暈后方；對于外上象限腫瘤，乳暈后方注射示蹤劑的SLNB容易失敗，可能是活檢切口干擾了乳暈向腋窩的淋巴引流，需同時注射殘腔靠近腋窩的皮下組織，亞甲藍(lán)的總劑量可適當(dāng)加至3ml。（3）按摩時間稍延長，一般10～15 min后切皮。研究發(fā)現(xiàn)，按摩可使示蹤劑快速進(jìn)入乳房間質(zhì)及淋巴管，有助于檢出前哨淋巴結(jié)，但并不增加腫瘤播散的機(jī)會[8]。（4）為降低活檢的假陰性率，取前哨淋巴結(jié)時取藍(lán)染淋巴結(jié)及周圍腫大的淋巴結(jié)一組。本組中的唯一1例假陰性的患者發(fā)生于試驗(yàn)初期，隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積，后面患者沒有出現(xiàn)假陰性的情況。

表1 SLN病理與腋淋巴結(jié)病理比較 例

ACOSOG Z0011試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，對于T1～2期，1～2個陽性SLN，接受保乳+術(shù)后全乳放療及全身輔助治療的患者，SLNB和ALND兩組局部控制率和總體生存率沒有差別，而SLNB組患者術(shù)后上肢并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于ALND組。這為基層醫(yī)院開展SLNB提供了更有力的保障。因此筆者認(rèn)為對于已行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者，SLNB這一技術(shù)可選擇性開展。

[1] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)[J].中國癌癥雜志,2015,25(9)：692-696.

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