陳維萍，茹融融，李明奎，蒿業(yè)紅

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是尿毒癥患者維持性血液透析常見的并發(fā)癥，常伴有高鈣、高磷血癥，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、皮膚瘙癢和骨折等癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，是心血管事件與死亡的重要危險(xiǎn)因素[1]。熱消融治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)，越來越多的應(yīng)用于臨床治療SHPT，取得了許多新的進(jìn)展[2]。本文重在探討熱消融對SHPT患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年 1月至2016年5月在浙江蕭山醫(yī)院行甲狀旁腺熱消融治療，并在血液透析中心維持血透3年以上的患者20例。其中男12例，女8例；年齡36～70歲，平均（53.60±9.34）歲；透析時(shí)間4～11年，平均（6.2±2.23）年。

1.2 方法 所有患者甲狀旁腺熱消融前后用醫(yī)療結(jié)局研究量表健康調(diào)查簡表（SF-36）評價(jià)其生活質(zhì)量。SF-36量表包括：（1）生理機(jī)能（PF），測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動(dòng)；（2）生理職能（RP），測量由于生理健康問題所造成的職能限制；（3）軀體疼痛（BP），測量疼痛程度及疼痛對日?；顒?dòng)的影響；（4）總體健康（GH），測量個(gè)體對自身健康狀況及發(fā)展趨勢的評價(jià)；（5）活力（VT），測量個(gè)體對自身精力和疲勞程度的主觀感受；（6）社會(huì)功能（SF），測量生理和心理問題對社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響，用于評價(jià)健康對社會(huì)活動(dòng)的效應(yīng)；（7）情感職能（RE），測量由于情感問題所造成的職能限制；（8）精神健康（MH），測量 4類精神健康項(xiàng)目，包括激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受。這8個(gè)維度[3]共36個(gè)條目評價(jià)患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量。此外，SF-36還包含另一項(xiàng)健康指標(biāo)即健康變化（HT），用于評價(jià)過去1年內(nèi)健康狀況的總體改變情況。按調(diào)查內(nèi)容由專人負(fù)責(zé)采用提問形式，請患者回答，并作好記錄。按照SF-36計(jì)分規(guī)則，對各維度進(jìn)行得分合計(jì)及換算，以獲得該維度的SF-36得分。換算得分=（實(shí)際得分－理論最低初得分）（/理論最高初得分－理論最低初得分）×100。并在消融前、消融后1h、消融后1d、消融后1周、消融后1個(gè)月、消融后半年、消融后1年采血檢測甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣及血磷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融前后對血鈣、血磷及iPTH的影響 消融后1h血清iPTH濃度明顯下降，血鈣、血磷值逐步下降，消融后各時(shí)間點(diǎn)血鈣、血磷及iPTH與消融前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥1.725，均＜ 0.05）。見表 1。

2.2 消融前后 SF-36評分結(jié)果比較消融后1年，患者的RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH評分顯著高于消融前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)或并發(fā)癥 熱消融能即刻殺滅瘤體增生組織，使部分患者瘙癢、骨痛等癥狀在治療中即見明顯改善。所有患者消融順利，其中6例患者消融過程中有疼痛感，2例患者消融后出現(xiàn)聲音嘶啞與飲水嗆咳的喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)象，無呼吸困難。消融后隨訪至12個(gè)月，未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。

3 討論

尿毒癥患者因長時(shí)間透析導(dǎo)致甲狀旁腺激素亢進(jìn)，引起鈣磷代謝失調(diào)，從而發(fā)生皮膚瘙癢、骨痛及易骨折等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至妨礙日常生活及工作，生活質(zhì)量受到了明顯損害。隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病死率的降低不再是各種治療追求的唯一目標(biāo)，患者的生活質(zhì)量逐漸成為評價(jià)疾病治療的可靠指標(biāo)，這些指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生判斷患者受疾病影響最嚴(yán)重的方面，決定治療方法[4]。

射頻和微波的生物熱能能夠使生物細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固壞死，脫水效應(yīng)令組織變硬，壞死的組織通過機(jī)體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失[5]。章建全等[5]在國內(nèi)率先開展了甲狀旁腺結(jié)節(jié)熱消融治療的多中心臨床研究，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下熱消融治療過程不僅定位準(zhǔn)確，而且配合超聲造影判斷消融范圍更為精確。因此，對于藥物療效差且不耐受手術(shù)和需要再次手術(shù)的患者可以選用超聲介入治療，能有效降低甲狀旁腺激素水平，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，從而改善患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀及主觀感受，提高生命質(zhì)量。

SF-36量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺消融后1年內(nèi)，患者血鈣、血磷值顯著下降，高鈣導(dǎo)致的骨痛及高磷導(dǎo)致的皮膚瘙癢幾乎消失，睡眠質(zhì)量明顯提高，精神緊張與焦慮情緒明顯改善，能積極參與各項(xiàng)日常活動(dòng)，生活質(zhì)量得以提高。此外，甲狀旁腺全部消融易導(dǎo)致低鈣血癥，需要密切監(jiān)測并及時(shí)補(bǔ)充。本研究中有6例患者消融過程中有疼痛感，暫停消融后緩解，繼續(xù)消融順利；2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞與飲水嗆咳的喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)象，其中l(wèi)例在術(shù)后3 d恢復(fù)，1例在術(shù)后1周恢復(fù)；其余患者未見明顯并發(fā)癥。

表1 消融前后血鈣、血磷及iPTH比較（ =20）

表2 消融前后1年SF-36評分比較 分

綜上所述，甲狀旁腺熱消融技術(shù)創(chuàng)傷小，安全且有效，在一定時(shí)間內(nèi)能顯著降低血iPTH水平，并調(diào)整鈣、磷代謝紊亂；骨痛、關(guān)節(jié)不適及皮膚瘙癢等癥狀得到改善，使患者的生活質(zhì)量有了大幅度的提高。

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[2] 刁宗禮,王麗妍,代文迪,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)消融治療進(jìn)展 [J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(4)：318-320.

[3]Zhang AH,Cheng LT,Zhu N,et al.Comparison of quality of life and causes of hospitalization between hemodialysis and peritoneal dialysis patients in China[J].Health Qual Life Outcomes,2007,5(1)：49.

[4] 羅健,孫燕.癌癥患者的生命質(zhì)量研究[J].國外醫(yī)學(xué)：腫瘤學(xué)分冊,1995,22(2)：109.

[5] 章健全,仇明,盛建國,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(4)：362-370.