陳培偉

膿毒癥是嚴(yán)重感染后發(fā)生的一種全身炎癥反應(yīng)，易并發(fā)多臟器功能障礙，是患者導(dǎo)致死亡的重要原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30%～50%[1]。膿毒癥患者機(jī)體可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸引起血皮質(zhì)醇（Cor）水平升高來抑制炎癥反應(yīng)。多器官功能衰竭（MOF）是指在某種疾病過程中，機(jī)體的多個重要生命器官同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭的一組臨床綜合征，菌血癥是最常見的病因之一。序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分是評價(jià)菌血癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[2]。本研究通過檢測膿毒癥患者血漿Cor、ACTH水平的變化，分析其與PCT、Cor與SOFA相關(guān)性，探討Cor在膿毒癥患者中的作用及評估疾病的嚴(yán)重程度。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年 1月至2017年9月浙江省瑞安市人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者57例，均符合膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南3.0（2016版）標(biāo)準(zhǔn)[3]；排除心肺功能不全、慢性肝腎功能不全、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、其他各類代謝系統(tǒng)疾病、入院前用大劑量兒茶酚胺類藥物患者。其中男35例，女22例；年齡21～87歲；膿毒癥患者SOFA評分1～6分22例，7～12分14例，13～18分13例，19～24分8例。其中肺部感染19例，泌尿系感染15例，膽道感染12例，腹腔感染10例，皮膚軟組織感染1例；膿毒癥休克患者25例。另選同時(shí)本院健康體檢者50例作為對照組，其中男27例，女23例；年齡22～68歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 膿毒癥患者在入院6 h內(nèi)采集標(biāo)本，對照組在體檢時(shí)采集標(biāo)本，所有標(biāo)本放于無抗凝管的采血管中，后3000r/min離心10 min，使用電化學(xué)發(fā)光法（羅氏cobase601）進(jìn)行PCT、Cor檢測，試劑盒買自杭州中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用LSD檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用多項(xiàng)單因素Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Cor和PCT比較 膿毒癥組的PCT、Cor的濃度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05）。見表 1。

2.2 Cor和PCT在膿毒癥ROC效能曲線評估 PCT診斷血流感染的敏感度和特異度分別為91.2%、94.0%，曲線下面積為0.985；Cor診斷血流感染的敏感度和特異度分別為77.2%、76.0%，曲線下面積為0.831。PCT診斷血流感染的AUC大于Co（r=4.076＜ 0.05）。見圖 1。

2.3 Cor和 PCT與 SOFA的比較SOFA評分19～24分和13～18分這兩段PCT結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.651），其他各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；Cor各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

PCT主要是甲狀腺 C細(xì)胞產(chǎn)生降鈣素前體蛋白，作為膿毒癥的標(biāo)志物得到廣泛的研究[4-6]。Sakran等[7]證實(shí)PCT水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究亦證實(shí)膿毒血癥組 PCT水平明顯高于對照組，特異度、敏感度及曲線下面積分別為91.2%、94.0%、0.985，提示PCT對膿毒血癥具有很好診斷價(jià)值；在不同SOFA評分時(shí)，隨著SOFA評分的增加，PCT水平亦有上升，提示PCT水平與膿毒血癥的病情的嚴(yán)重程度有相關(guān)性；但是在SOFA評分13～18分和19～24分時(shí)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是是不同細(xì)菌感染引起的 PCT水平升高不一致引起。

Cor水平與膿毒癥的發(fā)病機(jī)制主要涉及炎癥、免疫、凝血、神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)，近年來研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)特別垂體-下丘腦-腎上腺軸是機(jī)體對抗膿毒癥的主要機(jī)制之一。各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及休克可迅速引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起皮質(zhì)醇大量分泌，保護(hù)機(jī)體免受炎癥及過度免疫反應(yīng)的打擊。本研究亦顯示，膿毒癥時(shí)血漿Cor水平升高，血漿Cor水平的曲線下面積為 0.831，敏感度為77.2%，特異度76.0%，但是其敏感度、特異度、曲線下面積都低于PCT。但是在患者SOFA評分上升時(shí)，Cor也呈上升趨勢，并且在各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Cor對膿毒癥患者能更好地提示感染器官功能衰竭，與患者感染的嚴(yán)重程度更加相關(guān)。其可能原因：（1）嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者白蛋白和皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白生產(chǎn)減少，導(dǎo)致游離皮質(zhì)醇水平增加[1]；（2）膿毒癥患者存在大量的炎性因子等物質(zhì)，這些物質(zhì)同樣具有促進(jìn)體內(nèi)皮質(zhì)醇生成的作用；（3）炎癥損傷后組織釋放的細(xì)胞因子，直接作用于腎上腺上的白細(xì)胞介素-6受體，從而增加腺皮質(zhì)醇的合成及分泌[8-9]。

圖1 Cor和PCT的效能曲線

表2 不同SOFA評分時(shí)PCT和Cor的比較

表1 各組PCT和Cor的比較 ng/ml

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