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血液透析和腎移植是尿毒癥患者治療的主要方法，而維持性血液透析（MHD）作為一種安全有效的方法已經(jīng)成為尿毒癥患者的主要治療手段[1]。常規(guī)血液透析以單純彌散的方式清除體內(nèi)代謝物，對(duì)中、大分子毒素和蛋白質(zhì)結(jié)合物的清除能力有限，而中大分子毒素是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素[2]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，透析器和透析膜材料得到了極大的改良，透析方式也出現(xiàn)了多種變化。近年來(lái)，有研究表明高通量血液透析（HFHD）能夠有效清除中、大、小分子毒素，從而改善患者炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、心肌損傷和心臟功能[3]。本研究探討HFHD對(duì)MHD患者的臨床療效，以及對(duì)患者微炎癥狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物和心臟超聲結(jié)果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年 1月至2017年3月在浙江省仙居縣人民醫(yī)院血透室行 MHD的尿毒癥患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各55例。A組男29例，女26例；年齡30～65歲，平均（50.83±15.65）歲；透析時(shí)間24～73個(gè)月，平均（44.56±15.67）個(gè)月；病因：慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病14例，腎多發(fā)囊腫1例，多囊腎3例。B組男32例，女23例；年齡31～ 66歲，平均（51.27±16.88）歲；透析時(shí)間21～74個(gè)月，平均（44.89±16.13）個(gè)月；病因：慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病15例，腎多發(fā)囊腫2例，多囊腎3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。另外，選取同期體檢的健康者55例，設(shè)為 C組，男30例，女25例，年齡30～66歲，平均（51.65±16.53）歲。3組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）行MHD3個(gè)月以上的尿毒癥患者；（3）無(wú)多器官功能衰竭；（4）無(wú)急慢性感染、未服用抗凝藥物；（5）臨床數(shù)據(jù)資料完整，且同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用臨時(shí)中心靜脈置管者；（2）預(yù)期壽命＜ 12 個(gè)月者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）合并活動(dòng)性全身性感染者；（5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或心力衰竭者；（6）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法 兩組患者均給予MHD治療，每周2～3次，每次4～4.5h，連續(xù)治療12周。兩組患者均經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路進(jìn)行透析，透析血流量為260 ml/min，透析液流量500 ml/min。A組患者采用HFHD治療，采用瑞典金寶AK96透析機(jī)，Revaclear300J透析器面積1.4m2。B組采用常規(guī)血液透析治療，采用瑞典金寶AK96透析機(jī)，polyflusx14L血液透析器膜面積1.4 m2。冠心病常規(guī)治療，如戒煙、降壓、降糖。1次血液濾過(guò)[德國(guó)Fresenius公司4008S血液過(guò)濾機(jī)，polyflusx140h血液透析器膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)63 ml·h－1·mmHg－1（1mmHg≈0.133kPa）]。透析中均給予左卡尼汀、促紅細(xì)胞生成素等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較A、B兩組透析后的臨床療效；記錄A、B兩組透析前和透析6個(gè)月后及C組入組時(shí)血清微炎癥狀態(tài)指標(biāo)：超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF）；比較兩組透析前和透析6個(gè)月后及C組入組時(shí)血清心肌損傷標(biāo)志物：血清B型腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、同型半胱氨酸（Hcy）水平；記錄兩組透析前和透析6個(gè)月后及C組入組時(shí)心臟彩色多普勒超聲檢查指標(biāo)：左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，臨床癥狀、體征完全消失，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善＞60%；有效，臨床癥狀、體征明顯緩解，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善程度在30%～60%；無(wú)效，臨床癥狀、體征未見(jiàn)緩解甚至惡化，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善程度＜0?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 A組患者透析后6個(gè)月顯效率和總有效率均高于B組（2=4.45、10.75，均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 A、B兩組透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均較C組高（均＜ 0.05），A、B 兩組透析前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；A、B兩組透析6個(gè)月后血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF 水平均較透析前低（均＜0.05），且A組明顯低于B組（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組血清心肌損傷指標(biāo)比較 A、B兩組透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均較C組高（均＜ 0.05），A、B兩組透析前血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；A、B兩組透析 6個(gè)月后血清BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均較透析前低，且A組明顯低于B組（均＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 3組心臟超聲檢查指標(biāo)比較 A、B兩組透析前心臟超聲檢查指標(biāo)LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均較C組高，LVEF較C組低（均＜ 0.05），A、B 兩組透析前 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）；A、B兩組透析 6個(gè)月后LVEDD、LVPWT、IVST均較透析前低，且A組明顯低于B組（均＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

血液透析是目前臨床治療尿毒癥的有效手段，顯著提高患者生活質(zhì)量和生存期。近年來(lái)，臨床學(xué)者已逐漸認(rèn)識(shí)到HFHD在尿毒癥MHD治療中的價(jià)值，但關(guān)于兩種透析方式的臨床療效及對(duì)患者炎癥狀態(tài)、心肌損傷的影響尚未見(jiàn)明確報(bào)道。

常規(guī)血液透析主要通過(guò)彌散的方式清除小分子毒素，對(duì)中大分子毒素不能有效清除。HFHD采用彌散、對(duì)流和吸附技術(shù)，在有效清除小分子毒素的同時(shí)提高對(duì)大中分子毒素的清除效率。中大分子毒素的清除可以改善血液透析患者鈣磷代謝紊亂、血壓、貧血、減輕心血管損傷、延緩心肌細(xì)胞肥大和心室重構(gòu)，降低心血管事件的發(fā)生率[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，HFHD患者總有效率和顯效率均高于普通血液透析患者，表明HFHD在尿毒癥MHD患者治療中療效顯著。

表1 兩組透析6個(gè)月后臨床療效比較 例（%）

表2 3組微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較

表3 3組血清心肌損傷指標(biāo)比較

表4 3組心臟超聲檢查指標(biāo)比較

尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，是尿毒癥患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，HFHD和普通血液透析患者血清 hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF水平均高于正常人，且HFHD患者治療6個(gè)月后炎性因子降低程度高于普通血液透析。這可能與 HFHD血液透析膜對(duì)大、中、小分子毒素均有過(guò)濾作用相關(guān)。另外，HFHD血液透析膜與生物體有更高的生物相容性，能夠降低自身免疫反應(yīng)。因此，HFHD有利于改善MHD患者微炎癥狀態(tài)。

慢性腎臟病過(guò)程中心、腎功能相互影響，腎功能下降與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)。BNP、cTnT、CK-MB均是反應(yīng)心肌功能的診斷指標(biāo)。Hcy是含硫氨基酸代謝的終產(chǎn)物，高Hcy血癥已被廣泛認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化等心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。唐玲等[7]研究發(fā)現(xiàn)HFHD透析后6個(gè)月BNP和cTnT水平下降程度高于普通血液透析，有利于減輕心肌損傷。本研究發(fā)現(xiàn) HFHD和普通血液透析患者BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平均高于正常人，且透析6個(gè)月后BNP、cTnT、CK-MB、Hcy水平下降程度高于普通血液透析患者。表明HFHD有助于減輕心肌損傷，延緩心功能惡化。

尿毒癥MHD患者心血管系統(tǒng)生理功能改變主要為左室擴(kuò)大、肥厚、順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左室舒張功能減退。本研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥 MHD患者 LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST均高于正常人，LVEF低于正常人，HFHD和普通血液透析6個(gè)月后均顯著下降，且HFHD患者下降程度更甚。表明 HFHD在改善尿毒癥心功能方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，HFHD能夠顯著提高尿毒癥需 MHD患者血液透析臨床療效，且在改善患者微炎癥狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物水平和心臟功能等方面具有優(yōu)勢(shì)。

[1] 余彬,暴小方,張新莊.尿毒癥患者血液透析方式與生存質(zhì)量的關(guān)系研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2016,8(4)：87-88.

[2] 漆映輝,倪兆慧,曲曉璐,等.不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響[J].中國(guó)血液凈化,2016,15(2)：72-76.

[3] 危正南,張慶紅,吳東,等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血漿毒素分子含量及機(jī)體微炎癥狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(6)：558-561.

[4] Zumrutdal A,Sezer S,Demircan S,et al.Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis.[J].Nephrology,2005,10(5)：453-458.

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[6] 李云霞,蔡九英,張雅卓.苦碟子聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(30)：3425-3427.

[7] 唐玲,鄧曉風(fēng),代青,等.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者心肌損傷標(biāo)志物和心功能指標(biāo)的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2017,29(6)：547-550.