褚小琴

胃癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]。研究報道，胃癌術(shù)前分期與治療方式及患者預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)前分期越準確，越有利于患者術(shù)前行新輔助化療，促使惡性腫瘤分期降低，利于實現(xiàn)術(shù)中腫瘤組織完整切除目標，對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)及改善預(yù)后有重要作用[2]。近年來，隨著多層螺旋CT技術(shù)不斷更新完善，其結(jié)合多平面重組后處理技術(shù)可將胃癌病灶及其對胃壁的浸潤深度、局部淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移等情況清晰呈現(xiàn)，極大地提高了胃癌術(shù)前CT檢查的TNM分期準確率[3]。本研究擬探討多層螺旋CT增強掃描對胃癌術(shù)前分期的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月浙江省長興縣中醫(yī)院收治的胃癌患者87例，其中男52例，女35例；年齡26～71歲，平均（50.14±2.7）歲。均經(jīng)病理檢查證實，術(shù)前均接受多層螺旋CT影像檢查，且未接受放化療治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有入組患者在參與研究前均知情同意。

1.2 方法 （1）腸道準備。檢查前1～2d叮囑患者進流食，檢查前12h內(nèi)禁食禁水，檢查前1～2h飲水500～600ml，檢查前30min肌注腸道解痙劑山莨宕堿10～20 mg。（2）CT檢查。采用64層螺旋CT掃描儀（生產(chǎn)廠家：美國GE公司）行平掃及增強掃描。取患者仰臥位，先行常規(guī)掃描，范圍為膈頂至髂嵴水平，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓為120kV，管電流為250 mA，螺距為1.375。采用5 mm 有效層厚采集，以1.25 mm層厚和1.25 mm層間隔進行圖像重建；增強掃描對比劑選用碘海醇，劑量為90～100 ml，注射流率為3.5ml/s，于靜脈滴注碘對比劑后20～30s（動脈期）、60～80s（靜脈期）及240s（延遲期）進行增強掃描。（3）圖像分析。掃描結(jié)束后，將獲取的圖像傳輸至專業(yè)影像工作站處理，并由本院經(jīng)驗豐富的CT診斷醫(yī)師進行雙盲法閱片。將CT檢查的TNM 分期結(jié)果分別與手術(shù)病理進行對照，分析多層螺旋CT診斷的準確率。

1.3 分期標準[4]T分期判斷標準：T0，胃壁無增厚且未見異常強化；T1期，病變未突破肌層；T2期，胃壁外緣光整，病灶周圍脂肪間隙清晰；T3期，病變處胃壁漿膜面毛糙、胃壁外層結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀增厚；T4期，腫塊與周圍臟器間脂肪層消失。N分期判斷標準：N0期，無淋巴轉(zhuǎn)移；N1期，淋巴結(jié)距病變距離＜3cm；N2期，指淋巴結(jié)距病變距離＞3 cm，包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)。當淋巴結(jié)直徑＞5mm，增強時輕－中度強化，即判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。M分期：M0期，無遠處轉(zhuǎn)移；M1期，有遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，一致性檢驗采用檢驗值≥0.75為一致性好，0.4≤值＜0.75為一致性一般值＜0.4為一致性較差。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查T分期診斷與病理結(jié)果比較 與病理結(jié)果對照，術(shù)前CT檢查診斷T1、T2、T3及T4正確例數(shù)分別為11、15、27及11例，其T分期整體檢查準確率為73.56%，見表1。

2.2 CT檢查N分期診斷與病理結(jié)果比較 與病理結(jié)果對照，術(shù)前CT檢查診斷N0、N1及N2正確例數(shù)分別為25、23及20例，其N分期整體檢查準確率為78.16%，見表 2。

2.3 CT檢查M分期診斷與病理結(jié)果比較 與病理結(jié)果對照，術(shù)前CT檢查診斷M0及M1正確例數(shù)分別為54及28例，其M分期整體檢查準確率為94.25%，見表3。

2.4 CT檢查與手術(shù)病理結(jié)果的一致性比較 術(shù)前CT檢查T分期與手術(shù)病理T分期檢測結(jié)果的一致性一般（=0.602＜0.01）；N分期與手術(shù)病理檢測結(jié)果的一致性一般（=0.657，＜0.01）；M分期與手術(shù)病理檢測結(jié)果的一致性良好（=0.821＜ 0.01）。

3 討論

盡管胃癌的臨床治療手段不斷發(fā)展進步，但由于其早期臨床癥狀不明顯，且惡性程度高及進展迅速，大多患者就診時已屬中晚期[5]，因此盡早檢出并予合理的治療方案是降低胃癌患者病死率的關(guān)鍵所在。胃癌的治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)方案主要依據(jù)患者腫瘤浸潤情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而制定并實施[6]。目前臨床一般通過影像學(xué)檢查來評估胃癌患者術(shù)前分期。有學(xué)者指出，對胃癌術(shù)前TNM分期評估過高，會給患者帶來更大的創(chuàng)傷，增加患者的疼痛，影響患者預(yù)后；而對其術(shù)前TNM分期評估過低，則導(dǎo)致術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底，會增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。因此，對胃癌患者術(shù)前進行準確的TNM分期檢查顯得尤為重要。

本研究采用64層螺旋CT檢查，掃描前，患者口服水擴張胃腔，同時予抗胃壁蠕動藥物，以減少蠕動偽影，使胃壁的結(jié)構(gòu)更加清晰的顯示，便于觀察病變及病變周邊情況，從而提高T分期的準確率[8]；N分期對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依據(jù)淋巴結(jié)直徑及強化方式，結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目、大小及強化程度可提高分期準確性，此外，通過圖像的后處理技術(shù)也容易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，進一步提高N分期的準確率[9]。本研究結(jié)果顯示，與病理結(jié)果對照，術(shù)前64層螺旋CT檢查胃癌T、N及M分期的準確率分別為73.56%、78.16%及94.25%；術(shù)前多層螺旋CT檢查胃癌M分期與手術(shù)病理分期檢測結(jié)果的一致性良好。這主要是由于 64層螺旋CT平掃及增強掃描結(jié)合MPR等圖像處理技術(shù)對胃癌患者的肝、肺和腹膜等轉(zhuǎn)移具有較好的顯示，因此對胃癌遠處轉(zhuǎn)移的診斷準確率較高。而術(shù)前多層螺旋CT檢查胃癌T分期與手術(shù)病理分期檢測結(jié)果的一致性一般，這可能是由于病變較小，多層螺旋CT難以發(fā)現(xiàn)病變，導(dǎo)致T分期過低，也可能是由于部分患者身體消瘦或炎癥粘連等原因造成臟器之間脂肪間隙消失，導(dǎo)致 T分期過高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前多層螺旋CT檢查胃癌N分期與手術(shù)病理分期檢測結(jié)果的一致性一般，這可能是由于多層螺旋CT對因炎癥等原因引起的淋巴結(jié)腫大不易區(qū)分，容易誤診，從而影響N分期的準確性。

綜上所述，64層螺旋CT對胃癌術(shù)前TNM分期評估的準確率較高，其對胃癌的診斷和臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)價值。

表1 術(shù)前CT檢查T分期診斷與病理結(jié)果比較

表2 術(shù)前CT檢查N分期診斷與病理結(jié)果比較

表3 術(shù)前CT檢查M分期診斷與病理結(jié)果比較

[1] 李會菊,李曉陽,胡文儉,等.64層螺旋CT增強掃描在胃癌術(shù)前TNM分期評估中的價值[J].山東醫(yī)藥,2015,19(22)：76-77.

[2] 高亞洲,王霞,張曉智.胃癌術(shù)前分期的多層螺旋CT影像評估價值研究[J].中國CT 和 MRI雜志,2016,14(6)：91-94.

[3] 修承祥,楊紅,楊瑩.64排螺旋CT掃描術(shù)前診斷胃癌的臨床應(yīng)用價值[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2017,11(4)：354-356.

[4] 李偉斌.多層螺旋CT對結(jié)腸癌分型分期價值分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,13(2)：327-328.

[5] 伏紅超,周慧,梁凱軼.多層螺旋CT增強掃描在胃癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(18)：2024-2026.

[6] 馬國武,王煥勇,彭如臣.螺旋CT增強掃描對進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值研究[J].中國CT和MRI雜志,2017,15(7)：104-106.

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[9] 丁克震.128層螺旋CT增強掃描對胃癌術(shù)前TNM分期的臨床診斷價值[J].中國CT 和 MRI雜志,2017,15(2)：91-94.