李烽，張貴軍，孫勤學，董海波

惡性梗阻性黃疸是由于惡性腫瘤直接浸潤或壓迫膽管導致膽汁排出障礙而引起膽道擴張及黃疸癥狀，在臨床中較為常見。目前彩色多普勒超聲（彩超）引導經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）成為治療惡性梗阻性黃疽的常用方法，可以有效緩解黃疸癥狀，控制膽道感染，改善肝功能。臨床上通常在數(shù)字減影血管造影（DSA）或彩超引導下進行。單純在DSA下進行PTCD操作有一定盲目性，一次穿刺成功率低，操作并發(fā)癥較多。單純彩超引導PTCD由于超聲顯示的局限性，很難了解膽道全貌，影響穿刺后引流管的放置[1-4]。如果將這兩種引導方法結合起來可優(yōu)勢互補，使手術更加安全、簡便，成功率高且并發(fā)癥少。本研究旨在探討DSA聯(lián)合彩超引導PTCD治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2016年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)DSA聯(lián)合彩超引導PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者62例。其中男50例，女12例；年齡45～87歲，平均（70.44±10.48）歲。均經(jīng)實驗室及影像檢查聯(lián)合診斷為惡性梗阻性黃疸。其中肝門部膽管癌35例，胰腺癌伴肝門部淋巴結轉移15例，原發(fā)性肝癌5例，轉移性肝癌2例，膽囊癌伴肝門部轉移5例。臨床癥狀主要有皮膚鞏膜黃染、尿色加深、皮膚瘙癢、大便灰白或呈陶土色等。所有患者術前生化常規(guī)檢查顯示均有不同程度的肝酶及膽紅素升高。彩超顯示肝內(nèi)膽管擴張內(nèi)徑為0.5～1.6 cm。

1.2 方法 采用Prosound 5彩色超聲診斷儀，腹部凸型探頭，頻率2.5～4.0MHz；Philips數(shù)字減影造影機，直徑0.889 cm泥鰍導絲，4F造影導管，8F豬尾巴引流管，18G穿刺針。

術前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、生化常規(guī)及凝血功能，并行碘過敏試驗及彩超檢查，排除相關手術禁忌證，了解肝內(nèi)膽管擴張情況，并簽署手術知情同意書?；颊咝g前禁食4 h，必要時術前30 min應用鎮(zhèn)靜劑。先取平臥位、左前斜位或左側臥位臥于DSA臺，應用常規(guī)彩超先觀察肝內(nèi)膽管擴張情況，選擇擴張明顯的2～4級肝內(nèi)擴張膽管為穿刺靶膽管，用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察膽管周圍血管情況，盡量避開血管。并在透視下觀察穿刺水平，應避開肋膈角，避免造成氣胸。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭表面涂布耦合劑后用無菌塑料套包裹。2%利多卡因在穿刺點局部浸潤麻醉，用刀片在穿刺點處做約5mm切口。以左手持超聲探頭，右手持穿刺針按預先選好的穿刺路線穿刺靶膽管，超聲下可見全程穿刺路徑直至靶膽管內(nèi)，拔出針芯，觀察有無膽汁流出；若未見膽汁流出，用5 ml注射器緩慢回抽（勿抽吸過多膽汁，以免擴張的膽管變細或閉合影響置管），確定有膽汁抽出后在DSA引導下將泥鰍導絲送入膽管，并經(jīng)導絲引入4F造影導管后注入對比劑行膽管造影，明確梗阻部位及左右肝管是否交通。根據(jù)造影情況調(diào)節(jié)好導絲位置，撤出造影導管，再經(jīng)導絲引入8F豬尾巴外引流管，再次確定引流管位置良好，膽汁引流通暢，固定引流管并外接引流袋，記錄每天膽汁引流量。

1.3 觀察指標 記錄術中DSA射線曝光時間，觀察術后并發(fā)癥情況，記錄術前及外引流術后3 d總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）指標情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用GraphPad Prism5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組62例患者共行66次PTCD術，DSA 射線曝光時間13～130 s，平均（58.96±36.67）s。所有患者全部一次性穿刺置管成功（100%），其中58例患者左右肝管相互交通，通過穿刺肝右葉膽管置管8例（12.90%），穿刺肝左葉膽管置管50例（80.65%），外引流管頭端置于左右肝管匯合處。4例（6.45%）因左右肝管不交通故分別穿刺雙側肝內(nèi)膽管行雙管引流，引流管分別固定在殘留擴張的左、右肝管內(nèi)。2例（3.23%）通過穿刺肝右葉膽管置管的患者術后膽汁內(nèi)混有血液，經(jīng)觀察24h后出血消失，所有患者均未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、膽道感染及休克等嚴重并發(fā)癥。膽道外引流術后3 d復查TBIL、DBIL、ALT及AST，均較術前顯著下降（均＜ 0.05），見表 1。

3 討論

對于惡性梗阻性黃疸患者，PTCD可以有效減輕黃疸，控制膽道感染，延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量。既往PTCD多在X線引導下盲目穿刺，一次性穿刺成功率較低，且曝光時間較長，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高[2-4]。自Holm等[5]在超聲引導下完成第1例PTCD以來，目前超聲引導下行PTCD治療梗阻性黃疸已被廣泛應用[1]。超聲引導下不僅能實時監(jiān)視穿刺的全過程，還可以辨別膽管和血管，提高穿刺的一次成功率，減少術后并發(fā)癥。但超聲引導不能實時觀察導絲及引流管在膽管內(nèi)的全過程，影響外引流管位置的準確放置。DSA的優(yōu)勢在于術中能直觀顯示導絲及導管的位置，結合膽道造影可以確保引流管置入最佳位置[6-7]。DSA聯(lián)合超聲可將兩者優(yōu)勢互補，明顯提高操作成功率，減少術后并發(fā)癥[4,8-12]。本研究一次穿刺置管成功率達 100%，術后膽道出血發(fā)生率3.23%，且24 h后出血自行消失，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純X線或超聲引導PTCD術[13]。

表1 行PTCD前后血清生化指標比較

肝內(nèi)膽管內(nèi)徑越寬，穿刺成功率越高。目前認為行 PTCD要求肝內(nèi)膽管的內(nèi)徑須＞0.4cm，且要有一定的長度[14]。有學者認為如果肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＜0.4 cm或擴張部分的膽管長度＜2cm，可能不宜行PTCD治療[15]。對照研究表明肝內(nèi)膽管內(nèi)徑在0.5 cm以上患者穿刺置管成功率顯著高于內(nèi)徑0.5cm以下的患者，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＜0.4cm時穿刺成功率較低[14-17]。如果穿刺及置管引流失敗，就會增加膽汁性腹膜炎和膽道感染的風險。李立鋒等[18]研究顯示肝內(nèi)膽管擴張內(nèi)徑≥0.6 cm時，一次性穿刺成功率達100%。本組患者術前彩超顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)徑0.5～1.6 cm，所有患者全部一次穿刺及置管成功，術后無膽汁性腹膜炎和膽道感染發(fā)生。筆者建議肝內(nèi)膽管內(nèi)徑應≥0.5 cm，以提高一次性穿刺及置管成功率。

PTCD穿刺首選左肝內(nèi)膽管還是右肝內(nèi)膽管，目前尚無明確標準。有研究顯示無論從左肝或右肝內(nèi)膽管穿刺，兩者置管效果無顯著差異[15]。但目前多數(shù)研究認為首選穿刺左肝內(nèi)膽管[14，16]，筆者也認為穿刺左肝內(nèi)膽管要優(yōu)于右肝內(nèi)膽管，應首選穿刺左肝內(nèi)膽管。因為：（1）肝左葉比肝右葉薄且小，其肝內(nèi)膽管分支臨近體表且與體表平行；（2）膽管位置相對固定，受呼吸運動的影響相對較小；（3）肝左葉穿刺點一般位于劍突下，超聲引導穿刺全過程中不易受到肋骨聲影的影響。本研究80.65%的患者選擇穿刺肝左葉肝內(nèi)膽管，如僅右肝內(nèi)膽管擴張明顯，則應選擇距體表相對較近的膽管進行穿刺，如果肝右葉及肝左葉內(nèi)膽管均擴張且不交通，則應分別穿刺肝左、右葉膽管置管。

在 PTCD操作中可引起如膽道出血、膽道感染、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、氣胸及血胸等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率可達26%[19-20]。膽管出血是較為常見的并發(fā)癥，與肝動脈損傷有關。Choi等[21]認為左肝內(nèi)膽管穿刺引流是肝動脈損傷的唯一風險因子；但本組兩例膽管出血均發(fā)生在穿刺右肝內(nèi)膽管置管引流術后，可能與穿刺路徑較長，離膽總管距離較近更易損傷到血管有關。因此，穿刺時應選擇最短路徑，盡可能避開血管以減少膽道出血的發(fā)生。

綜上所述，DSA聯(lián)合彩超引導PTCD治療惡性膽道梗阻安全有效，并發(fā)癥少，可以減少射線曝光時間和手術時間，值得臨床推廣。

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