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急性心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，其中多見于急性左心衰竭，表現(xiàn)為心肌收縮力顯著降低，心臟負荷加重，導致心排量急性下降，循環(huán)充血，引起急性肺水腫及肺淤血，并伴心源性休克及組織器官灌注不足[1]。其發(fā)生率及病死率相對較高，盡可能的延緩病情進展，控制病死率為目前研究的一大熱點。國外研究報道，神經內分泌系統(tǒng)的異常激活是其發(fā)生的主要誘因，與病人預后有著良好的相關性，可刺激血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的過度表達，并引起內皮素- 1(ET- 1)反饋性的分泌，抑制一氧化氮(NO)釋放，共同導致內皮功能損傷，心肌功能異常，促進心力衰竭的發(fā)展[2]。有學者發(fā)現(xiàn)胱抑素- C(Cys- C)可增加冠心病的危險性，加速疾病進展，觀察其濃度改變能夠預測疾病轉歸[3]。急性心力衰竭目前多予以血管擴張藥物、β受體阻滯劑、利尿劑，其中硝普鈉及硝酸甘油均為血管擴張的常用藥物，可起到擴張血管作用，降低心室負荷[4]。兩者聯(lián)合用藥后病人血漿內皮因子及Cys- C能夠發(fā)生改變，考慮與其能夠影響表達有關[5]。本研究旨在分析硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油治療急性心力衰竭的療效及對血漿AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C的影響，探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：符合急性左心衰竭相關診斷標準[6]，胸片提示肺水腫或者肺淤血，肺部可見干性啰音，呼吸困難，超聲心動圖或者心電圖可見心臟病變的依據(jù)；近期未接受對血管內皮有影響的藥物；近期無急性創(chuàng)傷或者感染；未見藥物或者酒精依賴史。排除標準：肺部本身或者心臟瓣膜的嚴重病變；明顯用藥禁忌癥；吸煙、飲酒所致內皮因子異常；自身免疫病變，惡性腫瘤。共入選102例。對照組51例，男24例，女27例；年齡43歲～69歲(58.11歲±3.16歲)；5例風濕性心臟病，14例高血壓心臟病，32例冠心病。研究組51例，男29例，女22例；年齡44歲～68歲(58.95歲±3.62歲)；7例風濕性心臟病，14例高血壓心臟病，30例冠心病。兩組基礎資料存在互比性(P>0.05)。

1.2 方法 兩組入院后均積極處理原發(fā)疾病治療，并予以正性肌力藥物、利尿劑、鎮(zhèn)靜等藥物。對照組接受硝酸甘油治療，將50 mg硝酸甘油(石家莊四藥股份有限公司，1 mL∶5 mg，批號140910)和50 mL 5%葡萄糖注射液充分混合，以10 μg/min泵入，以5 μg/min遞增，最大劑量為(100～200)μg/kg，連續(xù)治療3 d。研究組基于對照組加以硝普鈉治療，將50 mg硝普鈉(湖南康普制藥有限公司，50 mg，批號141021)和500 mL 5%葡萄糖注射液充分混合，以10 μg/min泵入，每分鐘以0.5 μg/kg遞增，至每分鐘3 μg/kg，連續(xù)治療3 d，期間密切關注病人心率及血壓。于用藥結束時評估療效，并記錄期間的不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效觀察 嚴重呼吸困難得到緩解，未見粉紅色泡沫，皮膚濕冷、煩躁不安等表現(xiàn)全部消失，哮鳴音及濕性啰音消失即顯效；呼吸困難顯著緩解，伴輕微粉紅色泡沫，皮膚濕冷，煩躁等表現(xiàn)即好轉；以上表現(xiàn)未見減輕，心衰程度加重即無效[6]。

1.3.2 指標測定 于用藥前及結束時收集病人2 mL晨起靜脈血，常規(guī)處理后保存待檢。AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C以酶聯(lián)免疫法進行，試劑盒由提供。以上操作均由同組人員嚴格參照說明書進行。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后血漿AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C比較 治療前，兩組血漿AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血漿AngⅡ，ET- 1，Cys- C均較治療前下降，研究組低于對照組，兩組NO均較治療前上升，研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血漿AngⅡ、NO、ET- 1、Cys- C比較(±s)

2.3 兩組治療前后血壓及心率比較 治療前，兩組血壓及心率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血壓及心率均較治療前下降，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓及心率比較(±s)

2.4 兩組安全性比較 兩組均有頭暈、頭痛發(fā)生，但組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組安全性比較 例(%)

3 討 論

急性心力衰竭為心血管常見的急性事件，為心臟疾病的終末階段，其中急性左心衰竭發(fā)生率較高，可引起呼吸困難、咯血、咳痰、咳嗽等多種臨床表現(xiàn)，且伴急性心源性休克、肺水腫、肺淤血等，對病人生命安全已構成顯著影響[7]。近年來，其發(fā)病率呈顯著上升趨勢，且病人多伴程度不一的器質性病變，增加臨床治療難度。血管活性藥物是急性心力衰竭的重要治療藥物，硝酸甘油屬硝酸酯類的一種擴血管藥物，能夠結合血管平滑肌的相應受體，刺激鳥苷酸環(huán)化酶活性，減少細胞內的鈣離子，使血管平滑肌出現(xiàn)松弛，擴張全身血管，減少靜脈回流及外周阻力[8]。且可增加前列腺素的釋放，增強血管的擴張作用，減少回心血量，緩解心臟的前后負荷，降低左心室阻力，導致心肌的耗氧量下降，緩解心肌的缺氧狀態(tài)。但有研究發(fā)現(xiàn)，由于硝酸甘油的用量較大，能夠引起頭暈、頭痛等多種副反應，且容易出現(xiàn)耐藥性，降低臨床效果[9]。本研究顯示，單用硝酸甘油組總有效率相對較低，證實其臨床效果并不理想，與研究結果一致。

硝普鈉是短效血管擴張劑，可于短時間內起效，可控性較強，但半衰期短，臨床多以靜脈滴注方式以維持有效的血藥濃度，臨床多用于肺水腫、急性左心力衰竭、高血壓急癥[10]。其可使靜脈及動脈血管平滑肌擴張，減慢鈣離子內流，有研究指出，硝普鈉能夠引起左室舒張末壓力及血壓下降，降低心臟負荷，增強心臟的射血分數(shù)，提高左心室的排血量，緩解肺淤血，下調體液及神經因子活性。同時有研究發(fā)現(xiàn)，硝普鈉能夠緩解血管緊張度，引起主動脈順應性增加，并可促進側支循環(huán)及冠狀動脈血供的改善，利于心肌供血[11]。本研究顯示，硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油組總有效率顯著高于硝酸甘油組，說明兩者聯(lián)合治療能夠提高臨床效果，考慮與二者聯(lián)合應用可起到協(xié)同作用有關。

機體突發(fā)急性心力衰竭時可增加血管因子的反應，AngⅡ是血管生成的主要因子，其作為間質血管新生的主要蛋白，能夠參與血管內皮細胞的完善，促進血管形成分支、重構，但其脆性比較高，能夠影響組織損傷的修復[12]。同時AngⅡ能夠引起外周血管出現(xiàn)收縮，加重心臟負荷，導致心肌細胞的肥大及凋亡，且可抑制NO的分泌，引起血管內皮受損，導致其功能異常。急性心力衰竭時由于心臟輸出量的下降，能夠使NO的合成出現(xiàn)障礙，NO作為一種舒張因子，能夠促進相關酶的活化，降低鈣離子水平，避免血栓形成，并可抵抗AngⅡ活性，且可避免兒茶酚胺的釋放，利于心肌擴張，導致心肌的氧耗下降。急性心力衰竭時因神經內分泌激素、缺氧等刺激能夠誘導ET- 1過度釋放，其作為一種縮血管物質，生理濃度下能夠確保血管的緊張性，引起磷酶A2出現(xiàn)激活，誘導氨基酸、花生四烯酸等刺激物質的分泌，使血管通透性增加[13]。ET- 1同時能夠引起鈣離子內流，導致平滑肌發(fā)生收縮，心肌缺血，引起微循環(huán)障礙加劇，心肌細胞受損。NO與ET是血管內皮功能的典型標志物，具有拮抗作用，機體正常狀態(tài)下二者處于一個動態(tài)平衡，保持血管正常的張力，若NO含量降低誘導血管收縮產生痙攣，增加血管通透性。近年來有研究報道，Cys- C和冠心病、高血壓等心血管疾病有著良好的相關性，其水平增加能夠引起相關酶活性下降，影響膠原的水解，誘導細胞外基質發(fā)生聚集，導致心肌出現(xiàn)纖維化，使心肌順應性降低，引起舒張功能不全[14]。蔡鳳信[15]研究指出，Cys- C為預測心衰病人的病死率敏感指標，其水平和心衰程度有著良好的相關性，經積極抗心衰處理后其水平相應下降。本研究顯示，兩組治療后AngⅡ、ET- 1、Cys- C水平均有降低，且NO相應上升，但硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油組變化更為明顯，提示二者聯(lián)合用藥更能有效調節(jié)細胞因子的表達，修復血管內皮功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定，考慮與硝普鈉能夠和亞硝基NO發(fā)生作用，從而拮抗AngⅡ及ET- 1表達，改善血管內皮細胞，抑制其他刺激物質的表達有關。原斌[16]研究表示，硝普鈉用藥期間需密切關注病人呼吸、心率及血壓等改變，且可誘導氰化物的釋放，產生游離氰，引起細胞對氧的利用能力喪失，出現(xiàn)窒息。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組用藥后心率及血壓比較無統(tǒng)計學意義，僅少數(shù)病人出現(xiàn)頭暈、頭痛反應，未見窒息等嚴重不良后果，說明硝普鈉的安全性較高，未增加病人痛苦。

綜上所述，硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油治療急性心力衰竭的療效優(yōu)于單用硝酸甘油，能夠抑制血漿AngⅡ，ET- 1，Cys- C表達，提高NO水平，緩解血管內皮功能，促進病人恢復。

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