姜波+鄧遠(yuǎn)忠

摘 要：鈥激光具有能量集中，水吸收性好，脈沖式發(fā)射，組織穿透能力弱的特性，能夠?qū)M織精確切割、氣化和凝固止血，使得鈥激光在泌尿外科應(yīng)用甚廣。自上世紀(jì)90年代初，鈥激光開(kāi)始用于治療前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)精確治療前列腺增生，其療效持久，得到廣泛認(rèn)可。本研究主要對(duì)鈥激光治療前列腺增生的臨床療效、推廣做一綜述。

關(guān)鍵詞：前列腺增生；鈥激光；經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)；開(kāi)放性前列腺切除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R697+.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.021

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0058-03

Study on the Application of Holmium Laser in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

JIANG Bo，DENG Yuan-zhong

（Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Holmium laser is capable of precision cutting of tissue，gasification and coagulation with energy concentration，water absorption，pulse emission characteristics，weak tissue penetrating ability，the holmium laser is widely used in the department of urology.Since the last century at the beginning of 90s，holmium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia to transurethral holmium laser enucleation of the prostate.The precise operation for the treatment of benign prostatic hyperplasia，the long-term curative effect，has been widely recognized.The main clinical curative effect of holmium laser in the treatment of benign prostatic hyperplasia，an overview of promotion.

Key words：Prostatic hyperplasia；Holmium laser；Transurethral holmium laser enucleation of the prostate；Open prostatectomy

前列腺增生（prostatic hyperplasia）是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的一種，可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱結(jié)石、輸尿管腎積水及腎功能受損等，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留），反復(fù)血尿、5-α還原酶抑制劑治療無(wú)效，反復(fù)泌尿系感染，膀胱結(jié)石以及繼發(fā)性上尿路積水等并發(fā)癥，手術(shù)治療是其最佳治療方式。手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）則是微創(chuàng)手術(shù)中的金標(biāo)準(zhǔn)。但近20年來(lái)，鈥激光在前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用愈加成熟，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）由于其手術(shù)出血少，術(shù)后留置尿管時(shí)間短等眾多優(yōu)點(diǎn)，得到泌尿外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。本文旨在回顧鈥激光在手術(shù)治療前列腺增生中的應(yīng)用以概述和評(píng)估鈥激光治療前列腺增生的臨床療效進(jìn)展。

1 鈥激光特點(diǎn)及手術(shù)方式演變

鈥激光因其波長(zhǎng)接近水，易被水吸收，組織穿透深度僅0.4 mm，減少了熱傳導(dǎo)時(shí)間，在只造成組織極少的凝固性壞死或炭化的同時(shí)凝固止血，其脈沖式傳導(dǎo)的特性，在足夠能量氣化組織的同時(shí)又能極大的減少周?chē)M織的熱損傷，鈥激光的這些優(yōu)點(diǎn)，使得其在泌尿外科應(yīng)用甚廣[1]。在前列腺增生的主流手術(shù)治療方式從開(kāi)放前列腺摘除術(shù)（OP）到經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），最后到HoLEP。OP主要適用于前列腺體積大于80 ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者，TURP主要適用于治療前列腺體積在80 ml以下的前列腺增生患者，HoLEP適用范圍與TURP相當(dāng)，但HoLEP能夠適用于更多的患者。前列腺增生系老年性疾病，需要對(duì)全身狀況進(jìn)行評(píng)估，包括心、肺、肝腎、腦等重要生命器官的功能狀況及其代償?shù)某潭龋琓URP手術(shù)禁忌主要包括嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗死、嚴(yán)重的支氣管哮喘等全身性疾病及尿道狹窄、急性尿路感染等局部性疾病，與HoLEP基本相同。

Gilling PJ等[2]在1995年初次報(bào)道內(nèi)鏡激光聯(lián)合前列腺消融術(shù)（CELAP），盡管這種方式能夠有效地消融前列腺組織，但過(guò)程十分耗時(shí)，逐漸替代為經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)（HoLRP）[3]，其仿效TURP能夠?qū)η傲邢俳M織進(jìn)行精確切割，而分解并取出前列腺組織又是漫長(zhǎng)乏味的。隨著組織粉碎器的引入，提高分解和取出前列腺組織的效率，鈥激光可用于切除更多的前列腺組織，甚至達(dá)成與開(kāi)放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo)，即為經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)。Gilling PJ等[4]認(rèn)為組織粉碎器的發(fā)展極大地推動(dòng)了HoLEP的發(fā)展。

2 HoLEP臨床療效及推廣

鈥激光切割效率高，止血效果好，組織粉碎器可粉碎組織并同時(shí)吸出膀胱外，沖洗液為生理鹽水，預(yù)防TUR綜合征的發(fā)生，使得越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師選擇HoLEP。HoLEP作為前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其有效性、安全性已被廣泛證實(shí)。endprint

Elmansy HM[5]等人對(duì)949例HoLEP治療前列腺增生的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10 a的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示術(shù)前患者殘余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）分別為311 ml，7.9 ml/s，19和3.8，而術(shù)后1 y、1 a、10 a的PVR分別為45，25.7和52 ml，Qmax為21.5，24.3和23.4 ml/s，IPSS為7.3，4.4和3.8，QoL為1.7，1和0.7。術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯的改善，在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪(fǎng)中仍保持穩(wěn)定。術(shù)后壓力性尿失禁、持續(xù)性尿意發(fā)生率分別為1%和0.5%，膀胱頸攣縮、尿道狹窄及再手術(shù)率分別為0.8%，1.6%和0.7%，總體來(lái)說(shuō)并發(fā)癥發(fā)生率低。盡管有更多長(zhǎng)期的研究證實(shí)了HoLEP治療前列腺增生的安全性及長(zhǎng)期有效性[6]，HoLEP尚未成為前列腺增生手術(shù)治療的首選。

開(kāi)放性前列腺切除術(shù)一直是治療前列腺增生最有效、最持久的手術(shù)方式，其手術(shù)失敗率及再次手術(shù)干預(yù)率較低[7]，在許多發(fā)展中國(guó)家作為巨大前列腺手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。HoLEP可以精確的剜除包膜下腺體，切除組織體積與開(kāi)放前列腺切除術(shù)基本相同，達(dá)到了一致的解剖學(xué)目標(biāo)。Kuntz RM[9]等將HoLEP應(yīng)用于巨大前列腺（>100 g）治療，結(jié)果顯示，術(shù)后短期隨訪(fǎng)HoLEP與OP在美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分（AUA-SS）、最大尿流率、殘余尿方面無(wú)明顯差別，再次手術(shù)干預(yù)率相當(dāng)，甚至在5年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果中二者亦無(wú)明顯差別，而HoLEP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，輸血率低，留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間較短。亦有許多研究得出相同的結(jié)果[10]，對(duì)于巨大前列腺的手術(shù)治療，HoLEP可作為新的標(biāo)準(zhǔn)。

TURP一直被視為前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其有效性及安全性得到廣泛認(rèn)同。隨著HoLEP的發(fā)展，大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被用于探討HoLEP與TURP的優(yōu)缺點(diǎn)。Sun N等[11]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 y隨訪(fǎng)的IPSS、QoL、Qmax、PVR，HoLEP與TURP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12 y的IPSS、QoL、Qmax、PVR較TURP均有提升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率分別為6.1%、20.75%，輸血率分別為1.2%、11.0%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更多中期、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了HoLEP可取得TURP相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，且手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)率更低，認(rèn)為HoLEP可作為T(mén)URP的良好替代方案[12]。

HoLEP不受前列腺體積限制，出血風(fēng)險(xiǎn)小，具有適應(yīng)癥廣的特點(diǎn)。Glybochko PV等[13]在其研究中將459例前列腺增生患者分為三組，第一組為前列腺體積小于100 cm的278例，第二組為前列腺體積介于100～200 cm的169例，第三組為前列腺體積大于200 cm的12例，雖然第三組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但三個(gè)組的術(shù)后IPSS、QoL、Qmax以及PVR無(wú)明顯差別。與Humphreys MR等[14]的研究結(jié)果一致，他們還得出不同前列腺體積的患者組之間并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有明顯差異。前列腺增生患者多為老年，伴隨有心血管疾病的患者愈來(lái)愈多，圍手術(shù)期停用阿司匹林等抗凝藥會(huì)增加急性心肌梗死和冠脈支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后抗凝藥物的再使用有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝藥的使用逐漸成為影響前列腺增生手術(shù)治療的主要問(wèn)題。Bishop CV等[15]將HoLEP應(yīng)用于圍手術(shù)期繼續(xù)抗凝藥的前列腺增生患者，結(jié)果顯示雖然平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，輸血率較高，但手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，再次手術(shù)發(fā)生率也沒(méi)有增加，初步結(jié)論是HoLEP對(duì)于這類(lèi)患者是安全有效的，但需要更多的研究加以證實(shí)。

廣泛認(rèn)為，限制HoLEP推廣的主要問(wèn)題為手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，費(fèi)用較高。手術(shù)時(shí)間可隨著術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的精確掌握以及技術(shù)的不斷改良而縮短，但學(xué)習(xí)曲線(xiàn)仍是許多學(xué)者詬病的問(wèn)題。學(xué)習(xí)HoLEP需要術(shù)者有一定的內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)，且需要對(duì)前列腺解剖結(jié)構(gòu)的清晰認(rèn)識(shí)，往往比學(xué)習(xí)TURP需要更長(zhǎng)的時(shí)間。HoLEP的花費(fèi)較高，使得其在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣受限，尤其是發(fā)展中國(guó)家。Elshal AM等[16]對(duì)HoLEP與OP的費(fèi)用進(jìn)行了研究，其結(jié)果為HoLEP的花費(fèi)沒(méi)有明顯增多，認(rèn)為主要費(fèi)用在鈥激光及組織粉碎器這些重要設(shè)備的投資上，將這些費(fèi)用分?jǐn)偟絾未问中g(shù)上，足夠大的的手術(shù)量可降低單次手術(shù)的花銷(xiāo)，一定程度上也可縮短學(xué)習(xí)時(shí)間。這一觀點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了選擇的思路。

3總結(jié)

HoLEP手術(shù)切除范圍較TURP廣，基本達(dá)成與開(kāi)放手術(shù)一致的解剖學(xué)目標(biāo)，術(shù)后亦能夠取得與TURP同樣良好的排尿效果，且HoLEP突破前列腺體積限制，手術(shù)出血少，可適用于巨大前列腺及類(lèi)似服用抗凝藥物等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，縮短留置尿管及術(shù)后沖洗時(shí)間，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后快速康復(fù)及平均住院日降低，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療的特色。HoLEP對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備要求低，選擇一定適應(yīng)癥的患者，可發(fā)展為日間手術(shù)模式，優(yōu)化資源配置，減少醫(yī)療費(fèi)用，甚至成為前列腺增生手術(shù)治療常規(guī)。在微創(chuàng)手術(shù)與時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)中，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)不應(yīng)成為泌尿外科醫(yī)師學(xué)習(xí)HoLEP的阻礙，考慮HoLEP開(kāi)展初期對(duì)術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度要求較高，建議術(shù)者具有一定TURP手術(shù)基礎(chǔ)，即使在術(shù)中出血及造成手術(shù)進(jìn)行困難的情況下，能夠及時(shí)更改手術(shù)方式，順利完成手術(shù)，且便于逐漸掌握HoLEP。

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收稿日期：2017-8-23；修回日期：2017-9-27

編輯/錢(qián)洪飛endprint