徐海霞，花 穎，陳 楚，高建林，周 慶，陸 齊（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南通226001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）在全國(guó)逐步開(kāi)展，目的是將剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生，其中臨床思維和實(shí)踐技能培訓(xùn)是最關(guān)鍵的部分[1]。PDCA[plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）、action（處理）]循環(huán)法又稱(chēng)“戴明環(huán)”，是全面開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)的基本方法[2]，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、學(xué)校等領(lǐng)域，同樣也適用于住院醫(yī)師規(guī)培[3]。心血管內(nèi)科是醫(yī)院的基礎(chǔ)科室，急危重癥患者較多，快速、準(zhǔn)確的診療思維和熟練的實(shí)踐技能顯得尤為重要。因此，本研究將探討PDCA循環(huán)法應(yīng)用于管理心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—6月于本院心內(nèi)科參加規(guī)培的住院醫(yī)師為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)帶教管理方法，共 49人，其中男 19人，女 30人，平均年齡（24.7±1.5）歲；選取2016年7—12月于本院心內(nèi)科參加規(guī)培的住院醫(yī)師為試驗(yàn)組，采用PDCA循環(huán)法管理指導(dǎo)下的帶教，共55人，其中男22人，女33人，平均年齡（24.3±1.8）歲。兩組住院醫(yī)師的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教。由相同的帶教教師采用床邊觀察患者及講授知識(shí)。

試驗(yàn)組采用PDCA循環(huán)法管理指導(dǎo)下的帶教。（1）計(jì)劃階段（plan）：根據(jù)本院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范與準(zhǔn)則》，制訂心內(nèi)科培訓(xùn)的實(shí)施方案，包括培訓(xùn)帶教教師組織、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、學(xué)術(shù)講座安排、病例討論安排、管床要求、基本紀(jì)律、考勤、出科考試內(nèi)容及方式等，形成統(tǒng)一的流程?？傮w由科主任領(lǐng)導(dǎo)，由帶教主任執(zhí)行，并設(shè)立秘書(shū)，設(shè)置科室住院醫(yī)師規(guī)培小組，統(tǒng)一培訓(xùn)帶教教師，制定心內(nèi)科規(guī)培細(xì)則，并做好總結(jié)。（2）執(zhí)行階段（do）：科室?guī)Ы探處焽?yán)格執(zhí)行已制訂好的培訓(xùn)計(jì)劃，理論和實(shí)踐技能教學(xué)培訓(xùn)均不能缺失，適當(dāng)兼顧醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通教育。對(duì)理論知識(shí)的培訓(xùn)主要通過(guò)入科培訓(xùn)、學(xué)術(shù)教學(xué)講座，包括本科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)及疑難、危重病例的臨床討論，同時(shí)結(jié)合日常的教學(xué)查房，不斷鞏固和加深規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)的理解和應(yīng)用。另外，結(jié)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法和基于案例的學(xué)習(xí)教學(xué)法，對(duì)心內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行分類(lèi)、討論、查閱資料等方式帶教。此外，根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的需求、反饋，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)技能培訓(xùn)，使每一位被培訓(xùn)的醫(yī)生均能重點(diǎn)突出地采集病史，正確地體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，熟練掌握心內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷常規(guī)及鑒別診斷、治療方法，了解特殊的輔助檢查及掌握心內(nèi)科常見(jiàn)危重癥的搶救措施，包括惡性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性心包填塞及多臟器功能衰竭等的治療措施，規(guī)范有效地心肺復(fù)蘇，讓規(guī)培醫(yī)師理解某些疾病“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，從而不斷提升參加規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。（3）檢查階段（check）：由帶教主任主持，對(duì)每一批規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)和技能操作出科考試，保證本科規(guī)培帶教效果，匯總成績(jī)，上交醫(yī)院。并通過(guò)交流、座談、溝通及問(wèn)卷等方式，了解規(guī)培醫(yī)師對(duì)帶教工作管理的滿(mǎn)意度，并提出意見(jiàn)和建議。（4）處理階段（action）：每批規(guī)培醫(yī)師在本科2～3個(gè)月，每2～3個(gè)月根據(jù)規(guī)培醫(yī)師考核結(jié)果及反饋的意見(jiàn)進(jìn)行綜合討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制訂針對(duì)存在問(wèn)題的整改措施，在下一批帶教培訓(xùn)中進(jìn)行改善，持續(xù)進(jìn)行PDCA循環(huán)，逐步提升培訓(xùn)質(zhì)量，及時(shí)做好總結(jié)工作。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組試驗(yàn)組P總分（200分）148.2±9.1 157.3±8.3 0.000 n 49 55-客觀題（40分）30.0±2.9 31.5±2.8 0.009主觀題（60分）45.7±4.8 46.4±5.0 0.483心電圖（20分）14.2±4.8 15.5±4.6 0.698病例分析（60分）43.2±4.3 49.8±3.8 0.000心肺復(fù)蘇（10分）7.5±1.4 8.3±1.0 0.005除顫儀（10分）7.3±1.0 7.8±0.9 0.029

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿(mǎn)意度比較[n（%）]

1.2.2 培訓(xùn)及考核內(nèi)容 規(guī)培醫(yī)師需進(jìn)行理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能考核，其中理論知識(shí)考核包括客觀題和主觀題。臨床技能考核包括病史采集、心肺查體、診療分析、心電圖操作及判讀、心肺復(fù)蘇、除顫儀使用等，其中前三項(xiàng)考核方式為在病區(qū)找數(shù)名患者，考核規(guī)培醫(yī)師從病史采集、體格檢查再到診療分析的過(guò)程，統(tǒng)稱(chēng)為病例分析。此外，規(guī)培結(jié)束時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查方式考察規(guī)培醫(yī)師對(duì)管理和帶教的滿(mǎn)意度。規(guī)培醫(yī)師對(duì)不同教學(xué)模式的評(píng)價(jià)共分為5個(gè)層次，分別為很不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、很滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意度=（很滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；若頻數(shù)小于5或總數(shù)小于40，則采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較 理論知識(shí)考核中，試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的客觀題、病例分析、心肺復(fù)蘇、除顫儀使用及總分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組規(guī)培醫(yī)師的主觀題、心電圖操作及判讀成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿(mǎn)意度比較 試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的總滿(mǎn)意度、很滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討 論

住院醫(yī)師是科室的新生力量，也是各學(xué)科學(xué)術(shù)梯隊(duì)建設(shè)的重要基礎(chǔ)，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人才，優(yōu)化規(guī)培質(zhì)量則顯得尤為關(guān)鍵[4]。PDCA循環(huán)模式是用于質(zhì)量管理的重要方法，同樣也是保證住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量體系的重要方式[5]。更重要的是，PDCA循環(huán)不是一次性的執(zhí)行，而是周而復(fù)始進(jìn)行，一個(gè)周期解決一些問(wèn)題，培訓(xùn)質(zhì)量得到一定的提高，再總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，剩余的問(wèn)題再進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。循環(huán)接連不斷，培訓(xùn)質(zhì)量則得以持續(xù)改進(jìn)[6-8]。

在本研究中，試驗(yàn)組理論考核中客觀題成績(jī)顯著高于對(duì)照組，實(shí)踐操作中的病例分析、心肺復(fù)蘇及除顫儀使用部分成績(jī)顯著高于對(duì)照組，總分成績(jī)也顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組主觀題和心電圖考核成績(jī)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組分?jǐn)?shù)略高于對(duì)照組，可能與傳統(tǒng)教學(xué)方法中規(guī)培醫(yī)師有一定的基礎(chǔ)知識(shí)，其記憶部分尚能掌握。此外，試驗(yàn)組的規(guī)培醫(yī)師對(duì)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培的管理總滿(mǎn)意度及很滿(mǎn)意程度也顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，在PDCA循環(huán)指導(dǎo)下的本科住院醫(yī)師規(guī)培是得到不斷改善的，成績(jī)顯著提升，規(guī)培醫(yī)師對(duì)此改善也十分滿(mǎn)意。同時(shí)，得益于PDCA循環(huán)法的應(yīng)用[9]，作者也總結(jié)了一些培訓(xùn)中的注意點(diǎn)：（1）計(jì)劃合理極為重要。一般規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2～3個(gè)月，不可能在這段時(shí)間內(nèi)掌握心內(nèi)科所有疾病的診治。且大多數(shù)醫(yī)師不是心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，目前的學(xué)習(xí)只需學(xué)會(huì)初步處理心血管疾病，特別是急危重癥的基本知識(shí)。因此，將冠心病、心力衰竭、高血壓、房顫及常見(jiàn)心律失常這幾種作為教學(xué)重點(diǎn)。（2）教學(xué)需雙向優(yōu)化。規(guī)培開(kāi)始之前，本科的帶教主任需做好帶教教師的崗前培訓(xùn)。心內(nèi)科急危重癥多見(jiàn)，一名帶教教師只能帶1～2名規(guī)培醫(yī)師，并做好全程指導(dǎo)及監(jiān)督。最后將規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)納入帶教教師的績(jī)效考量中，提高帶教教師積極性，促進(jìn)教學(xué)水平。（3）執(zhí)行中要引入多種教學(xué)模式。為激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的興趣，引入多種教學(xué)方法，比如，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法、基于案例的學(xué)習(xí)教學(xué)法以及基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)法，注重多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合[10]。（4）執(zhí)行中還需注重醫(yī)患溝通[11]。目前，醫(yī)患關(guān)系極為復(fù)雜，需讓規(guī)培醫(yī)師理解，良好的醫(yī)患溝通才能發(fā)揮最好的治療效果，也能盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，本科手術(shù)難度大、危重患者多，各種手術(shù)知情同意書(shū)及病情告知書(shū)的簽字均要做出詳細(xì)的講解和示范，引導(dǎo)正確的溝通技巧，且?guī)Ы探處燀氃趫?chǎng)隨時(shí)做出必要的解釋與糾正。（5）檢查與處理中要建立有效的獎(jiǎng)勵(lì)制度。帶教過(guò)程中，帶教教師和規(guī)培醫(yī)師需經(jīng)常溝通，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決。出科時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解規(guī)培醫(yī)師的態(tài)度，鼓勵(lì)提出不足和建議。出科后評(píng)選出考核優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師，進(jìn)行全院表?yè)P(yáng)，給予榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，并將獎(jiǎng)勵(lì)情況納入醫(yī)師檔案，激發(fā)醫(yī)師的積極性。上述經(jīng)驗(yàn)均是在PDCA循環(huán)管理的規(guī)培中逐漸總結(jié)出來(lái)的，可使得規(guī)培質(zhì)量逐步提升，也能促進(jìn)心內(nèi)科規(guī)培經(jīng)驗(yàn)的逐步推廣。

綜上所述，PDCA循環(huán)法應(yīng)用于本科住院醫(yī)師規(guī)培效果顯著，促進(jìn)了住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，工作效率也大幅提高。希望在PDCA循環(huán)法的管理下將本院心內(nèi)科的規(guī)培工作推向新的臺(tái)階。

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