許云云，譚麗萍，張 莉，張 娜，黃 慧，王 靜（.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州500；.蘇州大學護理學院，江蘇蘇州5006；.蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州5004）

重型顱腦損傷、腦出血、腦梗死等是神經(jīng)外科常見疾病，部分患者因多種原因所致呼吸功能受損，可出現(xiàn)血氧飽和度下降、不能自主呼吸、窒息等癥狀。氣管切開技術可改善該類患者的呼吸情況，穩(wěn)定病情。但除手術本身的并發(fā)癥外，術后患者呼吸道與外界空氣的接觸，增加了肺部感染率，給臨床診治增加了難度，對氣管切開患者的護理也是神經(jīng)外科護理團隊的重要課題。臨床上患者病情、臥床時間、肺部感染等因素均可影響氣管切開患者的拔管時間?；颊邭夤芮虚_時間的延長[1]，增加了臨床治療的難度，加重了患者的痛苦和家庭的經(jīng)濟負擔，降低了患者的康復效果，嚴重影響患者生存質量?；诖?，蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年3月開始將品管圈應用于神經(jīng)外科氣管切開患者的康復護理，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2016年3月至2017年5月收治的48例神經(jīng)外科氣管切開患者。納入標準：年齡大于或等于18歲，已行氣管切開術，神志清楚，血流動力學穩(wěn)定，伴有肢體活動功能障礙，簽署知情同意書。排除標準：既往有氣管切開史、意識不清影響溝通及合并其他嚴重疾病。采用隨機數(shù)字分組法將48例患者分為干預組和對照組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組患者給予常規(guī)治療、基礎護理、氣管切開護理、康復護理，康復護理包括床邊主動被動活動、體位及機械排痰、吞咽及呼吸功能訓練、日常生活活動能力[2]（ADL）訓練及物理因子治療等。干預組患者在采取對照組護理模式的基礎上開展品管圈活動，具體內容如下：（1）確定品管圈成員，由神經(jīng)外科1名主管護師、2名護師、3名護士、1名醫(yī)生和1名康復治療師共8人組成。（2）全體圈成員采取頭腦風暴法，分別列出針對氣管切開患者日常護理中待解決的問題，結合問題的迫切程度、可行性及醫(yī)療行政政策確定活動主題，即如何提高神經(jīng)外科氣管切開患者的ADL，提高氣管套管拔除率，降低感染率、縮短住院時間及減少住院費用，探討以上問題的解決辦法。常見原因包括：（1）臨床醫(yī)療活動的重點在于解決患者的臨床問題，如生存率、并發(fā)癥等情況，而忽視了康復治療對于患者近期及遠期的積極作用。（2）護士相對缺乏專業(yè)的康復知識與技能，不能制訂與實施康復計劃。（3）患者或家屬由于疾病客觀及主觀的原因，使康復治療的依從性低下，主觀能動性差，導致康復效果一般。依據(jù)分析的問題，圈成員輔助醫(yī)生和康復治療師制訂醫(yī)療和康復方案，治療師教會責任護士臨床康復訓練知識和要點，由床位護士負責執(zhí)行和監(jiān)督，及時評價，根據(jù)治療過程中出現(xiàn)的問題和患者反饋，持續(xù)改進。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標 兩組氣管切開留置套管患者的臨床肺部感染評分[3]（CPIS）、氣管套管拔除率、ADL評分，以及住院時間和住院費用比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后CPIS比較 兩組患者治療后CPIS均低于治療前，且干預組較對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后CPIS比較（x±s，分）

2.2 兩組患者氣管套管拔除率及ADL評分比較 治療后，干預組患者氣管套管拔除率及ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者氣管套管拔除率及ADL評分比較

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較 干預組患者的住院時間及住院費用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者住院時間及住院費用比較（±s）

表4 兩組患者住院時間及住院費用比較（±s）

注：-表示無此項

組別干預組對照組24 24 n t P住院費用（萬元）7.52±0.83 8.48±1.92 2.25 0.03--住院時間（d）16.83±4.37 21.63±5.89 3.20 0.00

3 討 論

隨著早期康復和重癥康復概念在臨床的推廣應用，康復護理技術在神經(jīng)外科病房中的作用也越來越重要。有研究表明，早期康復護理可改善患者呼吸功能、縮短住重癥監(jiān)護病房時間及機械通氣時間，提高患者的生存質量[4]。目前觀點認為，在神經(jīng)外科重癥疾病發(fā)生的2～5 d內，只要血氧飽和度水平及血流動力學情況穩(wěn)定，即可介入康復護理，具體內容包括肢體的擺放、主動被動和抗阻運動、關節(jié)活動度訓練、物理因子治療，以及針對性更強的心肺康復內容[5]。有研究顯示，大腦具有可塑性，康復護理可以促進神經(jīng)細胞形成新的突觸，通過多次及時康復訓練，可提高損傷半暗區(qū)活性，使突觸形成新的神經(jīng)環(huán)路連接，最終實現(xiàn)新的神經(jīng)功能組合[6]。康復護理秉承神經(jīng)重組的康復理念，通過早期適量的康復護理訓練，增強患者ADL，提高患者生存質量，減少并發(fā)癥，提高肢體活動能力。有研究顯示，康復護理可以改善氣管切開患者肺部感染癥狀，其機制如下：呼吸功能訓練通過增加呼吸肌的肌力，改善膈肌活動范圍，進而加強呼吸功能，防治肺部感染；體位及機械排痰有助于清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎的發(fā)生；床邊主動被動活動和物理因子治療可促進神經(jīng)肌肉功能的恢復，增加血液循環(huán)，改善心肺功能[7]。同時，孫燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，康復護理可以有效降低住院費用的“藥占比”，改善住院費用的生成結構，可以充分發(fā)揮住院康復治療優(yōu)勢與特色。

近年來，隨著醫(yī)護人員對生物-心理-社會醫(yī)學模式理解的深入，傳統(tǒng)護理模式在面對臨床護理工作的需求時存在局限性，因此，需要從護理模式上提高醫(yī)護人員主觀能動性及護理效率。品管圈是由相同、相近或互補性質工作場所的人們組成的活動團隊，通過互相啟發(fā)、全體合作，按照一定的程序和規(guī)范進行的活動，最終達到目的或促使結果優(yōu)化[9]。不同于之前的自上而下的護理管理模式，品管圈是自下而上的，通過對患者身心情況及社會狀態(tài)進行全面評估，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有護理上的缺陷與不足，提出臨床護理問題，從醫(yī)療及社會層面全面分析問題，強調醫(yī)護人員與患者的溝通及醫(yī)護人員內部的意見交換，制訂整改措施，嚴格執(zhí)行，并對結果進行客觀評價。在此過程中，團隊工作人員積極踴躍參與，最大限度地收集了所有醫(yī)護人員臨床護理辦法，避免了因個人意見的局限導致的不足。正因為品管圈的科學性及挑戰(zhàn)性，團隊可以不斷地積累、總結工作經(jīng)驗，提高工作信心，改善護理質量和提高工作效率，是臨床護理的重要組成部分。

在神經(jīng)外科日常醫(yī)療活動中，氣管切開患者對康復治療認可度不足、依從性欠缺而導致主觀能動性差不能接受和堅持康復訓練，且醫(yī)生更加關注患者的醫(yī)療問題而延誤了肢體功能恢復最佳時機。有研究發(fā)現(xiàn)，開展品管圈活動可以使腦血管意外患者康復鍛煉的依從性提高[10]。部分臨床護理人員在臨床實踐中缺乏專業(yè)康復知識，參與患者康復訓練的程度不夠。方少琴等[11]研究發(fā)現(xiàn)，品管圈干預能提高護理人員的安全意識及責任感，降低護士對偏癱患者良肢位擺放的不合格率，減輕患者痛苦，提高其護理滿意度，有助于恢復偏癱患者肢體功能及提高生存質量。

本研究中CPIS評分綜合了肺部感染患者的臨床癥狀、影像特點和微生物培養(yǎng)等指標，能反映患者的病情和預后[2]。氣管套管拔除率為神經(jīng)外科醫(yī)療護理評價的重要指標之一。氣管套管的留置時間與患者的原發(fā)病情、臥床時間、肺部感染等情況相關，氣管切開與肺部感染相互作用，增加了拔管的難度，延誤了康復時機，增加了家庭與社會的負擔。氣管切開術后患者呼吸道痰液干燥結痂、氣管黏膜纖毛活動受損，不能及時排出分泌物。同時，由于氣管直接暴露于外部，易將外源性污染物帶入，氣管切開為肺部感染的危險因素，同時存在的危險因素有環(huán)境因素和醫(yī)源性因素。通過品管圈護理團隊內部討論，與醫(yī)生及康復治療師溝通后，積極治療原發(fā)病，加強肺功能鍛煉，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和接觸隔離制度，加強基礎護理、氣道濕化以加強氣道自凈作用，減少醫(yī)院內感染可能[12]。臨床醫(yī)生開具出院醫(yī)囑的標準是依據(jù)患者的臨床病情決定的，通過品管圈活動促進患者肺部感染情況的改善，氣管套管的計劃內拔除及ADL的改善，均是病情好轉的積極因素，進而縮短住院時間。有研究發(fā)現(xiàn)，患者住院費用的最大影響因素是住院時間[6]，所以，通過品管圈活動，患者住院費用也較對照組有明顯下降。本研究結果顯示，通過康復護理輔以品管圈活動，干預組患者氣管套管拔除率明顯提高，且評價肺部感染情況的CPIS評分下降，ADL改善，住院時間及住院費用均優(yōu)于對照組。結合品管圈活動在神經(jīng)外科氣管切開患者康復護理中的應用，發(fā)現(xiàn)其能充分調動護理人員參與康復治療的積極性，從醫(yī)療的維度可以提高氣管套管拔除率，改善肺部感染情況，從康復的維度可以提高患者的肢體功能及生存質量，從社會的維度可以縮短住院時間、節(jié)約住院費用。

綜上所述，通過將品管圈活動應用于神經(jīng)外科氣管切開患者康復護理中，提高了病區(qū)護理管理和醫(yī)療質量，是常規(guī)護理模式的重要補充，值得推廣應用。

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