何玉芬，劉詠梅，李 雯（重慶市急救醫(yī)療中心400014）

靜脈留置針輸液已廣泛運(yùn)用于臨床，隨著我國步入老齡化時(shí)代，臨床工作中大多數(shù)面對(duì)的是老年患者，老年患者多患有慢性疾病，長期反復(fù)住院，多次靜脈輸液[1]。同時(shí)，老年患者隨著年齡的增長，存在動(dòng)脈硬化、血管壁薄弱、脆性大、管腔小、彈性差、易滑動(dòng)、修復(fù)能力減弱等特點(diǎn)[2]，反復(fù)穿刺可造成周圍靜脈的嚴(yán)重破壞，靜脈留置針可以有效地保護(hù)血管，降低靜脈血管損傷，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，提高護(hù)士工作效率及滿意度，同時(shí)改善了患者輸液期間的舒適度，選擇穿刺方法不同，效果也有明顯差異。現(xiàn)將本中心2016年7月以來應(yīng)用靜脈留置針的200例老年患者的穿刺結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本中心2016年7月至2017年3月應(yīng)用靜脈留置針輸液的200例老年患者，年齡65～90歲，男110例，女90例。其中消化道出血86例，胰腺炎61例，腹瀉16例，肝硬化37例。所有患者均按消化內(nèi)科?？浦委熥o(hù)理常規(guī)處理，且均無需長期靜脈化療或應(yīng)用免疫抑制劑等治療。留置針敷貼粘貼、封管及留置針相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)均嚴(yán)格按照美國INS 2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]執(zhí)行。

1.1.2 分組 所有入組對(duì)象均知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。將200例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組患者中男67例，女33例，平均年齡（72.35±5.61）歲；觀察組患者中男55例，女45例，平均年齡（72.67±5.87）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 操作者選擇 全部病例均由同級(jí)別資深護(hù)士通過專業(yè)培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照無菌操作程序進(jìn)行操作。

1.2.2 問卷調(diào)查 對(duì)患者進(jìn)行穿刺反饋及滿意度調(diào)查，反饋問卷由與本研究無關(guān)的工作人員發(fā)放。調(diào)查方法使用問卷式調(diào)查，被調(diào)查者回答后由工作人員代寫完成。問卷包括10個(gè)項(xiàng)目（一次性穿刺成功情況，穿刺部位選擇，穿刺全過程疼痛情況，穿刺部位選擇，穿刺后固定，留置持續(xù)時(shí)間，留置過程舒適度，日常生活質(zhì)量影響，費(fèi)用問題，靜脈留置針相關(guān)知識(shí)宣教，服務(wù)態(tài)度），評(píng)分分為4個(gè)維度（包括非常滿意，滿意，一般，不滿意）。被調(diào)查者回答后由工作人員代寫完成。

1.2.3 材料 靜脈留置針選擇潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的不同批號(hào)的22～24 G頭皮式靜脈留置針。

1.2.4 穿刺方法 兩組均由專人操作，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的穿刺方法，將輸液瓶與靜脈留置針連接、排氣，選擇合適的血管，在穿刺上方約10 cm處扎止血帶，用安爾碘皮膚消毒劑消毒2次，待干，去除針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，調(diào)整針尖斜面向上，以20°～45°角進(jìn)針，見回血后降低穿刺角度，順著靜脈走向?qū)⒘糁冕樳呁诉呥M(jìn)至軟管全部進(jìn)入，抽出針芯，松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，固定貼膜，調(diào)節(jié)滴速。觀察組采用改良的穿刺方法，開始步驟同對(duì)照組，見回血后再進(jìn)針少許，確保外套管進(jìn)入血管內(nèi)，左手食指固定“Y”接口，左手拇指繃緊穿刺處皮膚，右手后撤針芯1/3，右手持針座按血管走行方向?qū)⒈┞队谘芡獾耐馓坠芷叫兄糜谘軆?nèi)，拔出針芯，松止血帶，打開調(diào)節(jié)器，固定貼膜，調(diào)節(jié)滴速。若遇到無法確定是否刺入血管內(nèi)，可先將針頭刺入血管后拔出針芯，松止血帶，液體滴入通暢和無滲漏，可順著血管方向?qū)④浌芷叫型迫搿?/p>

1.2.5 評(píng)價(jià)方法

1.2.5.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者靜脈穿刺成功率、穿刺時(shí)疼痛度、患者滿意度等。

1.2.5.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 一次穿刺成功，進(jìn)針見回血，固定后輸液通暢，無滲漏、無疼痛。疼痛評(píng)分統(tǒng)一采用面部疼痛表情量表進(jìn)行評(píng)分：0～3分為輕微疼痛；4～6分為比較痛；7～10分為重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者靜脈留置針穿刺成功率及患者滿意度比較 觀察組患者靜脈留置針穿刺成功率、患者滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者靜脈留置針穿刺成功率及患者滿意度比較

2.2 兩組患者穿刺時(shí)疼痛度比較 觀察組患者穿刺時(shí)疼痛度較對(duì)照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者穿刺時(shí)疼痛度比較[n（%）]

3 討 論

3.1 原因分析 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者靜脈留置針穿刺成功率及滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，穿刺時(shí)疼痛度較對(duì)照組明顯減輕，分析原因如下。

3.1.1 對(duì)照組穿刺成功率低的原因 （1）見回血后不將針尖退入套管內(nèi)，針尖與套管同時(shí)進(jìn)入血管，因邊退針芯邊近軟管，無法固定皮膚讓血管保持在同一水平，針尖極易穿透血管壁，造成穿刺失敗。（2）因老年人血管脆性大，血管腔狹窄，易滑動(dòng)，皮膚松弛易皺褶導(dǎo)致血管對(duì)留置針阻力加大，疼痛感增加，并易導(dǎo)致送管困難，穿刺失敗。

3.1.2 觀察組穿刺方法的優(yōu)點(diǎn) （1）見回血后再進(jìn)針少許，確保外套管進(jìn)入血管內(nèi)，左手食指固定“Y”接口，左手拇指繃緊穿刺處皮膚，右手后撤針芯1/3。有效地保持血管在同一水平，保持軟管有一定的硬度，不會(huì)導(dǎo)致血管反折或阻力增加引起外套管對(duì)血管的刺激，引起患者疼痛或不適感[4-5]，或用力過度導(dǎo)致針芯穿破血管。（2）防止因皮膚松弛皺褶而無法送外套管，預(yù)防針尖直接接觸血管壁刺破血管[6-7]，也減少送外套管的阻力，減輕疼痛，增加舒適感。本研究改進(jìn)的穿刺方法根據(jù)老年患者血管的特點(diǎn)，盡量選擇小型號(hào)的留置針[8-9]，以減輕留置針對(duì)血管的物理刺激，降低靜脈炎的發(fā)生；改變穿刺操作及送管方式避免了常規(guī)方法中的皮膚褶皺和血管彎曲[10]，也避免了刺破或損傷血管壁，明顯提高了老年患者靜脈留置針穿刺的成功率，從而減輕老年患者精神和心理壓力，提高滿意度。

3.2 提高穿刺成功率的技巧分享

3.2.1 選血管的方法 選擇粗、直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)，且易于固定的血管。老年患者可以選擇非常規(guī)穿刺部位血管，因非常規(guī)穿刺部位穿刺次數(shù)少，血管脆性度降低，能增加成功率。

3.2.2 型號(hào)的選擇 根據(jù)患者血管及用藥情況選擇留置針型號(hào)，如果沒有輸注速度要求，盡量選擇小型號(hào)的留置針，可減少留置針軟管對(duì)血管壁的刺激，減少靜脈炎，可延長保留時(shí)間，也可以增加血管的再利用率。

3.2.3 心理準(zhǔn)備 首先，操作者應(yīng)具備良好的心態(tài)及過硬的操作技能，不要急于求成，保持鎮(zhèn)定，集中精力，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、慢，操作前做好宣教，取得患者最大程度的配合。

3.2.4 操作方法 選擇合適的血管，在穿刺上方約10 cm處扎止血帶，用安爾碘皮膚消毒劑消毒2次，待干，去除針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，調(diào)整針尖斜面向上，采用非握拳穿刺法，護(hù)士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，因老年患者消瘦，皮下脂肪減少，皮膚薄弱，握拳導(dǎo)致血管塌陷，非握拳式目的是充分暴露手背各部位血管。防止因握拳導(dǎo)致靜脈崁入掌骨之間，掌骨隆起影響穿刺角度，也防止患者因疼痛而回縮手，導(dǎo)致穿刺失敗，以20°～45°角進(jìn)針，見回血后再進(jìn)針少許，確保外套管進(jìn)入血管內(nèi)，左手食指固定“Y”接口，左手拇指繃緊穿刺處皮膚，右手后撤針芯1/3，右手持針座按血管走行方向?qū)⒈┞队谘芡獾耐馓坠芷叫兄糜谘軆?nèi)，拔出針芯，緩慢松止血帶。

3.2.5 使血管充盈技巧 （1）對(duì)于極度消瘦、血管不固定、無血管隆起者，可采用2根止血帶法。前臂血管：在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)處各扎1根止血帶；手背：止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)上方，另一根扎在2～5指的第1節(jié)指節(jié)處?；颊邚堥_和握緊拳頭。扎止血帶時(shí)間不超過2 min。（2）水腫患者可采用手指推、壓法，用大拇指輕按穿刺的靜脈，近心端向遠(yuǎn)心端輕按，再由遠(yuǎn)心端向近心端推行，讓靜脈充盈。（3）血管不充盈、冬季手冰涼者可采用局部血管擴(kuò)張法：外涂血管擴(kuò)張劑，用棉簽蘸1%硝酸甘油涂擦局部，濕熱敷3 min左右，或蘸阿托品注射液涂擦局部皮膚2～5 min，或蘸1%山莨菪堿擦拭局部皮膚[11]，使血管擴(kuò)張充盈。熱敷法：用熱毛巾濕敷等，最多10 min。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和人民生活水平的提高，老年人在社會(huì)中所占的比例明顯增加，除了提高老年人的生活水平外，還應(yīng)加強(qiáng)健康水平的管理，加強(qiáng)人文關(guān)懷。目前，留置針已廣泛用于臨床，給搶救及重要治療贏得時(shí)間，這就要求護(hù)理人員提高自身的專業(yè)素養(yǎng)及過硬的穿刺技術(shù)，不斷地學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地服務(wù)于患者，減輕患者疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)良好發(fā)展。

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