劉力 趙文姣

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐年上升，且日益年輕化[1-3]。冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；心電圖是診斷冠心病最方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的方法[4]；尼沙赫精準(zhǔn)心電圖(SaahECG)是繼心電圖(ECG)發(fā)明115年后的今天，又一新的發(fā)明及發(fā)現(xiàn)。它沒有改變ECG的基本波形，而是在P波和 T 波及P波前的時(shí)程范圍內(nèi)掃描記錄到了新波形，顯示了傳統(tǒng)ECG在心房和心室內(nèi)隱藏的心臟電信號(hào)，通過體表可描記竇房結(jié)—心房—房室結(jié)—希氏束—浦肯野纖維及ST-T段的電活動(dòng)，記錄到這些生理性新小波的特征與識(shí)別。對(duì)冠心病、 心梗ECG的無ST-T改變或不能確診T波改變的，SaahECG都可以顯示其電活動(dòng)改變[5]。我們對(duì)871例疑似冠心病(非ST段抬高)的患者同步進(jìn)行SaahECG及ECG檢查，再以冠脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)二者對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[6]。

全信息SaahECG，是通過將信號(hào)分拆，重新分配，將不同維度區(qū)域信號(hào)，重構(gòu)相空間，再合并尋找不同間隙基點(diǎn)，這個(gè)間隙波就是SaahECG的新波形(微小的正弦波)，能夠體表記錄到心臟電活動(dòng)(心臟內(nèi)興奮點(diǎn)和傳導(dǎo)系統(tǒng))的一種無創(chuàng)方法?？梢杂^察到心臟傳導(dǎo)不同部位的電生理特點(diǎn)及不同部位波形，并可實(shí)現(xiàn)逐波記錄。標(biāo)測(cè)出新參數(shù)數(shù)據(jù)，提供了數(shù)據(jù)化形態(tài)學(xué)改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2014年 3月至2016年3月在我院就診的疑似冠心病患者871例為研究對(duì)象，根據(jù)1979年WHO推薦的冠心病診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行同步ECG與SaahECG檢測(cè)。篩選出75 例非ST段抬高型(non-ST-segment elevation，NSTE)患者，其中男55例，女20 例，年齡37～69歲，平均(55.99±7.07)歲，75例患者均為接受冠脈造影檢查的住院患者，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 有胸痛或胸悶癥狀；② 在行冠脈造影檢查前均同步接受SaahECG及ECG檢查；③ 排除以下疾病,房室阻滯、心臟瓣膜病、心肌肥厚、心肌病、陳舊性心肌梗死、先天性心臟病等疾??；嚴(yán)重心功能不全、肝腎腦部疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及電解質(zhì)紊亂。

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床心電圖學(xué)》,正常ST段的特征,① 壓低:任何導(dǎo)聯(lián)應(yīng)<0.05 mV；② 抬高:肢導(dǎo)聯(lián)應(yīng)<0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.3 mV(通常V1～V3達(dá)0.3 mV,V4～V6則較少高出0.1 mV)[6]。

1.2.2 冠脈造影 至少一支或多支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑有≥70%的狹窄組；冠脈狹窄<70%組。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，故選取70%狹窄為分組節(jié)點(diǎn)。

1.2.3 SaahECG儀器與方法 應(yīng)用美國菲士公司生產(chǎn)的PHS-A10檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。進(jìn)入密閉的屏蔽房，受檢查者安靜休息5 min后，雙手抱握RT-PSA型人體電釋放儀(江西省萍鄉(xiāng)市盾斯特科技有限公司生產(chǎn)，是消除人體靜電的儀器)，等待紅燈轉(zhuǎn)綠燈(消磁)完畢。檢查者取平臥位，平靜呼吸，顯露小腿下部、手臂及胸部，并采用細(xì)沙紙輕輕打磨，防肌電干擾。按心電圖檢查操作，應(yīng)用PHS-A10檢測(cè)儀專用電極片，連接胸壁、肢體導(dǎo)聯(lián)，開機(jī)同步描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG與12導(dǎo)聯(lián)SaahECG,記錄紙速為25 mm/s,標(biāo)準(zhǔn)幅度10 mm/s(根據(jù)測(cè)量需要可調(diào)為20,40,80 mm/s)，獲得兩種心電圖的同步掃描記錄圖，經(jīng)過儲(chǔ)存處理并打印圖紙，進(jìn)行分析。

1.2.4 標(biāo)測(cè)方法 第一種方法，將T 波段的新小波分成兩段(有新小波段和無新小波段)，并測(cè)量時(shí)程，我們目前采用在PDF格式圖紙上進(jìn)行人工測(cè)量，具體計(jì)算過程：測(cè)量每一大格的距離為5 mm，按照25 mm/s的走紙速度計(jì)算，則每一大格為200 ms，即每1 mm代表40 ms；如圖1中第一個(gè)心搏，測(cè)得Ri=3.87 mm,換算成時(shí)程=3.87 mm×40 ms=154.8 ms，再換算成頻率=1/(154.8×10-3)s=6 Hz。如圖Ri ∶Rt是正常的，同時(shí)說明心臟功能越強(qiáng)，數(shù)據(jù)之比差距越大；正常數(shù)據(jù)男性大于女性。 T 波上升支小波數(shù)，男性以4～5 個(gè)居多，女性以3～4 個(gè)居多。

第二種方法，由于有些小波的形態(tài)改變，不適宜測(cè)量Ri ∶Rt 數(shù)據(jù)比值，新小波一般會(huì)出現(xiàn)增多型、平行型、下弧型、頂峰型、消失型、不規(guī)則型6種表現(xiàn)，有幾種方法可測(cè)量(此處不詳細(xì)描述)。

圖1 正常人SaahECG(T 波內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)換成Hz )比值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基本特征比較

兩組基本情況(年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史)相比，性別、糖尿病病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 冠脈狹窄≥70%組與冠脈狹窄<70%組

2.2 冠脈造影檢查

冠脈狹窄≥70%組中，單支病變28例，雙支病變20例，三支病變27例，具體情況見表2。

表2 冠心病冠脈血管病變的部位及支數(shù)統(tǒng)計(jì)情況

2.3 SaahECG檢查與冠脈造影檢查對(duì)比

兩組檢查結(jié)果的比較見表3。以連續(xù)兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Ri ∶Rt<1為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。ECG陽性：參考標(biāo)準(zhǔn)見“1.2.1”，ECG出現(xiàn)ST-T改變的為陽性； ECG陰性：篩選出無ST-T改變的患者75例，是指正常ST段；① ST段為一等電位線，可有輕度偏移；② 任一導(dǎo)聯(lián)ST段下移<0.05 mV；③ ST段上升在V1～V3導(dǎo)聯(lián)<0.3 mV，肢導(dǎo)聯(lián)與V4～V6導(dǎo)聯(lián) <0.1 mV。正常T波：① 波形，圓頓而寬大，上升支稍緩，下降支較陡。② 方向，大多和QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，若V1導(dǎo)聯(lián)的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。③ 電壓，以R波為主導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，標(biāo)導(dǎo)<0.7 mV，肢導(dǎo)<0.5 mV，胸導(dǎo)聯(lián)<2.0～2.5 mV[7]。

表3 SaahECG檢查與冠脈造影檢查結(jié)果對(duì)比

2.4 診斷評(píng)價(jià)

SaahECG與ECG兩種檢查方法診斷價(jià)值評(píng)價(jià)：冠心病的敏感性分別為87.72%、26.32%，特異性分別為22.22%、72.22%。

2.5 病例分析

2.5.1 病例1 患者男， 69 歲， 冠脈造影：前降支近段彌漫性狹窄50%～60%，回旋支中段狹窄95%，右冠中段彌漫性狹窄60%～80%。見圖2。

圖2 病例1的術(shù)前冠脈造影結(jié)果

增多型最多見而且狹窄嚴(yán)重，而ECG一般沒有明顯的ST段改變。測(cè)量Ri和Rt數(shù)據(jù)，如果Ri

圖3 SaahECG Ri

2.5.2 病例2 患者女， 47歲。冠脈造影結(jié)果：前降支近中狹窄30%，中段狹窄30%，回旋支近段狹窄30%，中段狹窄30%。 見圖5。

圖4 SaahECG與ECG同步檢測(cè) SaahECG T段1/3小波改變(增多型)

圖5 病例2的術(shù)前冠脈造影結(jié)果

3 討論

冠心病是常見病、多發(fā)病，目前冠心病的發(fā)病呈明顯的年輕化趨勢(shì)[8]，本研究顯示35～65歲的男性發(fā)病率高，與男性患者的吸煙、高血壓以及高血脂等危險(xiǎn)因素有關(guān),男性較女性更易發(fā)生急性心血管事件。ECG對(duì)冠心病和心肌梗死的診斷，美國AHA網(wǎng)站刊登有20%～25%符合率。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于NSTE-ACS患者首次ECG及血清肌鈣蛋白檢測(cè)常缺乏敏感性[9]，NSTEMI(沒有ST-T改變)的CAD/AMI占據(jù)太多。其原因可能是①患者側(cè)支仍有很多血液，而前降支LAD血管分支多且豐富；② 多支病變下血管綜合向量互相抵消；③導(dǎo)聯(lián)體系關(guān)系：患者未100%完成18導(dǎo)聯(lián)檢查(右胸區(qū)和左胸后區(qū))信息缺失。然而，RCA或LCX冠狀動(dòng)脈的解剖位置正在此區(qū)，出現(xiàn)單支(RCA或LCX)冠脈狹窄病變，或是這二支混合狹窄的改變不被發(fā)現(xiàn)。筆者建立的動(dòng)物急性心肌梗死和缺血模型研究發(fā)現(xiàn)，球囊阻斷冠狀動(dòng)脈前降支后，SaahECG時(shí)間軸參數(shù)心室電勢(shì)能測(cè)量的標(biāo)量參數(shù)VS/VD改變?cè)缬贓CG改變。正常人在T波前1/3處出現(xiàn)3～5個(gè)波，是心室肌的做功波，也就是Ⅱ相位，心室收縮期，所以會(huì)出現(xiàn)這些波。通過實(shí)驗(yàn)證明：ST-T間期的T段前1/3小波與缺血和冠心病有關(guān)，與ECG心肌梗死的定位診斷也相同[10]。更值得一提的是，即使ST-T改變的非MI/AMI患者也占比很多，無法統(tǒng)計(jì)。而SaahECG(ST段)的特殊顯示技術(shù)，將心電生理最缺陷部位，也是ECG最困惑的弱點(diǎn)突顯出來，SaahECG具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，它在ST-T沒有發(fā)生改變的時(shí)候，或者是不能確證的，已經(jīng)非常早的顯示出來，有很多時(shí)程、夾角、弧度、離散度、斜率等可以測(cè)量。VS時(shí)程越短, 做功越強(qiáng)； VD時(shí)程越短，負(fù)荷越大，代償越差等規(guī)律，為早期冠心病的臨床診斷提供有力的依據(jù)[11-12]。 初步發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于冠心病患者，冠狀動(dòng)脈病變僅發(fā)生在 LCX 或 RCA，心電圖 ST-T 段可以不改變，如果發(fā)生在單支 RCA 或者 LCX，更可能一點(diǎn)也不改變。尤其是男性，年齡 35～65 歲，冠心病、心肌梗死等ECG沒有改變。而實(shí)際上電生理是有改變的，只是細(xì)胞水平檢測(cè)的常規(guī)心電圖沒有顯示而已。我們經(jīng)過初步對(duì) SaahECG分析研究[14]，在患者施行冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行的SaahECG 檢測(cè)圖像，做了雙盲辨別、分析和診斷研究，同時(shí)與ECG同步對(duì)照性分析，75例結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性達(dá)到87.72%。國際上臨床應(yīng)用指南分成了兩類：STEMI和NSTEMI，后者是沒有ST-T改變的冠心病/心肌梗死[15]，這類患者易漏診。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)ECG沒有改變而SaahECG的VS斜率全部倒置異常, 明顯早于ECG改變，筆者做的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得到同樣的結(jié)果。

SaahECG作為一種簡(jiǎn)單無創(chuàng)、實(shí)用的心電學(xué)工具[16]，可快捷、準(zhǔn)確地反映心肌缺血，對(duì)急性心肌梗死的及時(shí)診斷提供重要信息，并可對(duì)“罪犯”血管初步定位，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

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