張芳芳 李世鋒 潘運(yùn)萍 李中健

在24 h動(dòng)態(tài)心電圖中判斷起搏器的特殊功能，需要從10萬多次心搏中將表現(xiàn)為特殊功能的心搏檢出，如同大海撈針?；谠撛颍覀儗?duì)128例起搏器植入患者的時(shí)間散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特的時(shí)間散點(diǎn)圖形態(tài)特征，用于定性判斷起搏器的特殊功能。下面探討它們獨(dú)特的形態(tài)特征及產(chǎn)生機(jī)制，評(píng)價(jià)時(shí)間散點(diǎn)圖對(duì)起搏器特殊功能的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2004年4月至2016年5月本院10 900例動(dòng)態(tài)心電圖診斷為起搏器植入的128例患者，根據(jù)其起搏器特殊功能類別分為A、B、C、D四組，A組：無特殊功能組78例，其中男35例、女43例，年齡58～92歲；B組：頻率滯后功能組12例，其中男7例、女5例，年齡62～91歲；C組：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者或心房顫動(dòng)伴VVI起搏器開啟頻率適應(yīng)功能組18例，其中男10例、女8例，年齡55～91歲；D組：睡眠功能組20例，其中男8例、女12例，年齡56～95歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：AAI、VVI、DDD方式起搏；排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器功能異常或VAT起搏方式患者。

1.2 儀器

使用DMS軟件(北京)有限公司開發(fā)的ECG LAB HOLTER 12.TOP版動(dòng)態(tài)心電分析軟件，在房顫分析板塊中裝載時(shí)間散點(diǎn)圖軟件完成時(shí)間散點(diǎn)圖。對(duì)每份病例的時(shí)間散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析。

1.3 方法

以R波出現(xiàn)的時(shí)間為橫軸，以該R波與之前相鄰的R波的間隔(即RR間期)為縱軸，構(gòu)成一個(gè)散點(diǎn)，連續(xù)追蹤24 h，描繪在二維坐標(biāo)系中所形成的散點(diǎn)狀圖形，即24 h時(shí)間散點(diǎn)圖[1]。根據(jù)間期相近的心搏的多少，散點(diǎn)圖上可出現(xiàn)致密區(qū)和稀疏區(qū)。分析對(duì)比四組時(shí)間散點(diǎn)圖的總體特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別比較

2.1.1 四組年齡比較 正態(tài)性檢驗(yàn)顯示年齡分布是正態(tài)分布(P>0.05)，故采用單因素方差分析，經(jīng)檢驗(yàn)，四組的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2 四組性別比較 該資料屬于定性變量，可采用四組獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)，四組的性別分布相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 四組患者散點(diǎn)圖特點(diǎn)

2.2.1 四組患者散點(diǎn)圖共同特點(diǎn) ① 24 h完全為起搏心律時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖為較窄致密的“線狀”[2]；② 24 h為部分起搏心律時(shí)，當(dāng)患者基礎(chǔ)心律為心房顫動(dòng)時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)，下緣呈“點(diǎn)狀或云霧狀”的心房顫動(dòng)時(shí)間散點(diǎn)圖特征[2]；當(dāng)患者基礎(chǔ)心律為竇性心律時(shí)，起搏心律為一條直線，竇性心律呈有起伏變化的“條帶狀”，且位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)。

2.2.2 四組患者散點(diǎn)圖不同特點(diǎn) A組時(shí)間散點(diǎn)圖為一條直線或“界線”(圖1)；B組時(shí)間散點(diǎn)圖分為三層，中間層致密，上層為一條直線，下層為有起伏變化的散點(diǎn)(圖2)；C組時(shí)間散點(diǎn)圖為一條有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”(圖3)；D組時(shí)間散點(diǎn)圖白天為一條“直線”，夜間表現(xiàn)為“梯形狀”(圖4)。

基礎(chǔ)心律為心房顫動(dòng)，前半部分為完全起搏心律，時(shí)間散點(diǎn)圖為一條直線；后半部分為部分起搏心律，時(shí)間散點(diǎn)

圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期<1.2 s區(qū)間內(nèi)，下緣呈“點(diǎn)狀或云霧狀”的心房顫動(dòng)的時(shí)間散點(diǎn)圖特征

圖1無特殊功能組時(shí)間散點(diǎn)圖及心電圖

Fig.1Thetime-RRscatterplotandECGofgroupA(withoutspecialfunction)

散點(diǎn)圖分為三層，中間層致密，上層為一條平直的線，下層為有起伏變化的散點(diǎn)

散點(diǎn)圖為高低變化且無變化規(guī)律的線

散點(diǎn)圖開始為一條直線或較直的上界，夜間界、線會(huì)逐漸攀升并保持在一個(gè)水平，一段時(shí)間后又逐漸下降到初始水平

3 討論

動(dòng)態(tài)心電圖是判斷起搏器功能的常用工具[3]，當(dāng)起搏器具有特殊功能時(shí)，需從10萬多次心搏中將表現(xiàn)為特殊功能的心搏檢出，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且易漏診。我們對(duì)128例植入起搏器患者動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特的時(shí)間散點(diǎn)圖形態(tài)特征，可用于定性判斷起搏器的特殊功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，24 h完全為起搏心律時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖為較窄且致密的“線狀”；24 h為部分起搏心律時(shí)，當(dāng)患者基礎(chǔ)心律為竇性心律時(shí)，時(shí)間散點(diǎn)圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)，下緣呈“點(diǎn)狀或云霧狀”的心房顫動(dòng)時(shí)間散點(diǎn)圖特征；當(dāng)患者基礎(chǔ)心律為竇性心律時(shí)，起搏心律為一條直線，竇性心律呈有起伏變化的“條帶狀”，且位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)。各組形態(tài)特征說明：① A組時(shí)間散點(diǎn)圖為一條直線或“界線”。而直線或“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內(nèi)，起搏器會(huì)設(shè)置低限頻率(一般設(shè)為60次/min，不低于50次/min)。當(dāng)患者的心率低于低限頻率時(shí)，起搏器就會(huì)以低限頻率起搏，故時(shí)間散點(diǎn)圖有明顯的上界，界線在≤1.2 s范圍內(nèi)[2]。② B組時(shí)間散點(diǎn)圖分為三層：中間層致密，一般位于1.0 s，為低限起搏層。上層為一條直線，為逸搏間期層。當(dāng)有自身心搏時(shí)起搏電脈沖被抑制后從自身心搏的R波至下一次起搏電脈沖之間的間期為逸搏間期。通常逸搏間期基本等于起搏間期，當(dāng)起搏器有正滯后功能時(shí)，逸搏周期=基礎(chǔ)起搏周期+滯后間期。正滯后為一種特殊功能，即起搏器感知到自身QRS波后，為了鼓勵(lì)自身活動(dòng)，自動(dòng)延長(zhǎng)一個(gè)間期。此間期是通過起搏器程控設(shè)置的一個(gè)固定間期(滯后間期)[4]，在時(shí)間散點(diǎn)圖上出現(xiàn)在起搏心律層之上，分布位置與滯后間期長(zhǎng)短有關(guān)(圖2)。下層為奪獲或早搏層，奪獲間期或早搏聯(lián)律間期可固定也可不固定，且小于基礎(chǔ)起搏間期，故下層為奪獲或早搏層，位置不固定。③ C組時(shí)間散點(diǎn)圖為一條有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”；起搏器頻率適應(yīng)功能又稱頻率應(yīng)答功能，即隨人體活動(dòng)或代謝需要而加快或減慢心率，是一種使起搏器工作更貼近人體生理變化的特殊功能。隨著人體活動(dòng)或代謝改變，起搏器起搏頻率發(fā)生變化，RR間期發(fā)生變化，在時(shí)間散點(diǎn)圖上即表現(xiàn)為有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”。當(dāng)起搏器佩戴者在安靜或睡眠狀態(tài)時(shí)，起搏器頻率固定，時(shí)間散點(diǎn)圖表現(xiàn)為一條直線。④ D組時(shí)間散點(diǎn)圖白天為一條“直線”，夜間表現(xiàn)為“梯形狀”。起搏器睡眠功能即起搏器在設(shè)定的睡眠時(shí)間，以更低的睡眠頻率取代低限頻率。由低限頻率轉(zhuǎn)至睡眠頻率是一個(gè)逐漸的過程，以減輕由于突然的心率變化給患者帶來不適。起搏器設(shè)定的睡眠時(shí)間到來時(shí)，起搏器逐漸降低起搏頻率直至睡眠頻率，在時(shí)間散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為白天為一條“直線”，夜間表現(xiàn)為“梯形”，這種特殊功能適用于作息比較規(guī)律的患者。

在24 h 動(dòng)態(tài)心電圖分析中起搏器是分析的難點(diǎn)，特別是隨著科技的發(fā)展和進(jìn)步，很多廠家起搏器均具有多種特殊功能。這些特殊功能在為患者帶來便利的同時(shí)，也為我們心電圖及臨床醫(yī)生帶來了很多困難，特別是對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員，通過動(dòng)態(tài)心電圖準(zhǔn)確、快速判斷起搏器特殊功能更為困難。為此，我們?cè)噲D找到新方法。時(shí)間散點(diǎn)圖可以將由起搏器特殊功能造成的RR間期的變化集中在一個(gè)二維坐標(biāo)系中，超出基礎(chǔ)起搏的RR間期極有可能就是起搏器特殊功能的表現(xiàn)，我們還可以選中這些散點(diǎn)，通過逆向技術(shù)加以確認(rèn)，方便快捷，為心電圖工作者，尤其是基層心電圖工作者和臨床醫(yī)生提供了一個(gè)診斷其特殊功能的新方法。本文只介紹了三種常見的起搏器特殊功能，其他起搏器特殊功能的時(shí)間散點(diǎn)圖表現(xiàn)還有待于我們繼續(xù)研究和總結(jié)。

[1] 向晉濤，李方潔，楊伶.時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(5)：445-449.

[2] 張芳芳，劉儒，王永生，等.時(shí)間散點(diǎn)圖診斷心房顫動(dòng)伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的探討[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28(5)：342-344.

[3] 蘇海，程曉曙，吳清華，等.RR間期散點(diǎn)圖評(píng)價(jià)VVI及AAI起搏的價(jià)值[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(3)：176-179.

[4] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.