王月剛 孫祝華 黎健勇 董劍廷

傳統(tǒng)的電生理射頻消融方法是在依靠X線透視的情況下發(fā)展起來的，然而，X線輻射對患者和醫(yī)護人員身體的損害是顯而易見的。早年應用X線進行房顫消融時，患者所接受的射線劑量更是大得驚人。60 min的射線曝光所導致的惡性腫瘤發(fā)生率在0.03%～0.23%。射線對于兒童、年輕人的損害尤其明顯，而且損害和射線劑量之間呈線性關系。為此，人們一直致力于嘗試各種減少甚至不用X線的方法來進行電生理手術。但是由于在減少射線劑量甚至零X線的條件下，導管操作的相關并發(fā)癥(如過度貼靠所致的心包填塞、貼靠不良所致消融不成功易復發(fā))發(fā)生率較高，因此成為少/零X線曝光消融技術發(fā)展的瓶頸之一。

近年來，國外多家醫(yī)院嘗試在心腔內(nèi)超聲指導下開展零X線或近似零X線的電生理手術，取得了成功[1]；也有在磁共振導航指導下開展零X線的電生理手術。但因心腔內(nèi)超聲造價高昂，而磁共振導航需要配備價格高昂的特殊設備，因而在我國推行較為困難。

近年，國際上Michela Casella等[2-3]開展的多中心研究取得成果；國內(nèi)王炎等[4]、樓善杰等[5]、方任遠等[6]也進行了各類心律失常零X線或接近零X線的射頻消融術，北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等也多次在學術會議上報道并演示了三維電解剖模型指導下進行的各類消融手術?？v觀國內(nèi)外，術者們對三維電解剖系統(tǒng)指導下的房顫消融積累了越來越多的成功病例和臨床經(jīng)驗，也使各類心律失常零X線消融技術的普及成為可能。

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院自三年前開展三維電解剖系統(tǒng)指導下的各類消融手術，較大幅度地減少了射線的應用，但未能完全避免射線的應用。從2017年6月起，在EnSite Velocity三維電解剖系統(tǒng)的指導下，我院在完全零X線的條件下不僅開展了普通電生理檢查，而且在右側(cè)普通室上速、右室室早、三尖瓣峽部依賴的房撲和左側(cè)旁路的各類消融手術中基本能獲得成功，且未延長手術時間?，F(xiàn)從術前準備，導管的選擇、操作技巧及流程、消融結(jié)果這幾方面簡要介紹我院開展三維電解剖指導下零X線消融手術的基本經(jīng)驗，希望對同行有所幫助，也請同道們多多批評指正。

1 術前準備

自2017年6月開始，我院嘗試開展零X線消融。術前需要通過普通胸片和經(jīng)胸心臟超聲，詳細評價患者的心臟及胸腔結(jié)構(gòu)。對于一些可能有解剖異?；蛲饪菩g后的特殊患者，更需要認真仔細地行心臟超聲檢查，以便術前詳細了解患者有無解剖畸形。

2 導管的選擇

對于不同類型的心動過速，一般根據(jù)具體情況選用合適的導管。現(xiàn)分述如下：

2.1 普通室上速

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，標測導管應用可控彎下位10極導管(雅培或心諾普生產(chǎn))、4極導管和4極希氏束導管(雅培生產(chǎn))。消融導管方面，一般右側(cè)旁路和雙徑路消融時，應用單彎藍把加硬消融導管(惠泰或心諾普生產(chǎn))；左側(cè)旁路室上速消融時，應用普通紅把消融導管(惠泰或心諾普生產(chǎn))。

2.2 右室流出道室早

推薦使用下位可控彎10極，Safari雙彎消融導管，F(xiàn)lexability雙彎冷鹽水灌注消融導管，光電壓力冷鹽水灌注消融導管。

2.3 三尖瓣峽部依賴的房撲

推薦使用下位可控彎10極，F(xiàn)lexability單彎冷鹽水灌注消融導管。此單彎冷鹽水消融效率高，消融過程中三尖瓣峽部電位下降較快。

3 導管操作技巧和流程

導管的操作分為檢查導管的操作和消融導管的操作。具體操作流程如下：

3.1 檢查導管的操作

一般情況下，均穿刺3處右側(cè)股靜脈，以便放置冠狀靜脈竇(CS)電極、普通4極導管和4極希氏束電極導管。在零X線下操作導管到位，EnSite Velocity是靠電壓阻抗原理顯示導管的，當以腹部貼片做參照時，任何導管一旦進入血管并與體內(nèi)有接觸，就能顯示出來。一般情況下，先送CS 10極導管，在送導管至心腔的過程中，動作應當緩慢輕柔，如遇阻力或三維系統(tǒng)顯示導管頭端背離心臟方向，則提示導管的方向有可能不對，須做調(diào)整。當10極導管送至下腔靜脈口時，可見遠端電極(12電極)顯示A波電位；而10極導管的34～90電極均不顯示電位時，表明導管正位于下腔靜脈開口附近。此時，打開三維系統(tǒng)中的建模功能，經(jīng)過以下三步可基本構(gòu)建出右心房結(jié)構(gòu)(可參見圖1為消融大頭導管構(gòu)建的右房和三尖瓣環(huán)電解剖模型)：① 將10極導管輕輕打彎，旋轉(zhuǎn)導管以了解下腔口部的粗細及左右、前后關系；② 松彎后，輕送導管向上，直到10極導管的遠端電極(12電極)未有A波，這時可基本判定導管位于上腔靜脈處；③ 同樣地，在此處打彎旋轉(zhuǎn)，同時緩慢回撤導管至右房內(nèi)，可打大彎旋轉(zhuǎn)。再根據(jù)左右前斜的角度，在打彎旋轉(zhuǎn)的過程中將10極導管送入CS。一旦10極導管置入CS，就可將參照改為10極導管(比用腹部貼片做參照更穩(wěn)定)，再將4極標測導管和4極希氏束導管送到相應心腔，進行電生理檢查。在右房推送導管的過程中，若遇阻力或出現(xiàn)大A波，要警惕右心耳的可能，此時務必回撤導管。整個操作過程中，動作應盡可能輕柔緩慢，以免造成心包穿孔。

3.2 消融導管的操作

基于構(gòu)建好的右房、三尖瓣環(huán)電解剖模型，可進行下一步操作。如果經(jīng)電生理檢查確定是右側(cè)的心動過速，如房室結(jié)折返性心動過速、右側(cè)旁路參與的房室折返性心動過速、右室流出道室早、三尖瓣峽部依賴的房撲等，則撤出一根4極標測導管，并經(jīng)先前的6F普通鞘管送SR0長導絲，然后置入SR0長鞘管。SR0長度約63 cm，可在術前適當比較鞘管到患者劍突下的距離，從而估算長鞘進入心臟的大致長度。消融導管在長鞘內(nèi)時，阻抗為999 Ω以上；只有當消融導管頭端出長鞘并接觸到組織后，阻抗會降至80～150 Ω，為人體正常阻抗，同時也可經(jīng)三維系統(tǒng)將消融導管可視化。一般以10極導管為參照，先標測出4極希氏束電圖和CS口；然后，相應地標出三尖瓣環(huán)的九點和六點，構(gòu)建一個右房模型；再消融相應的慢徑區(qū)域或瓣環(huán)旁路。若為三尖瓣峽部依賴的房撲，則在構(gòu)建好瓣環(huán)后，從三尖瓣環(huán)六點至下腔靜脈口劃一消融線。若為右室流出道室早，則務必要確定好三尖瓣環(huán)，消融導管在送入流出道時，如果有壓力消融導管指導，則會更安全；無論如何，于左前斜的條件下，消融導管不應在希氏束的垂線右方，而應在其左方，以確保消融導管貼近間隔。若為左側(cè)旁路，則可直接穿刺右股動脈，應用短鞘管送消融導管，進行相應的操作。一般消融導管在左右前斜兩個角度，可直行跨主動脈瓣環(huán)進入左室，然后再打彎勾起至二尖瓣環(huán)進行標測和消融。

左側(cè)為左前斜位(LAO)45°，右側(cè)為右前斜位(RAO)30°?；疑珵橄趯Ч軜?gòu)建的右房模型，紫色為三尖瓣環(huán)和部分右室流入道，白色點為三尖瓣環(huán)上標測的點，綠色代表希氏束部位，紅色為消融慢徑路時的靶點，黃色導管為冠狀竇電極。

SVC：上腔靜脈，IVC：下腔靜脈，RAA：右心耳，HIS：希氏束，

CSO：冠狀靜脈竇開口

圖1右房、三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇的EnSiteVeloctiy

電解剖模型

Fig.1TheEnSiteVelocityelectro-anatomicalmodelofrightatrium,tricuspidannulusandcoronarysinus

4 消融結(jié)果

2017年6至9月，我院共嘗試為22例患者實施零X線綠色消融，其中男女各11例。在上述22例患者中，有2例三尖瓣峽部依賴型房撲，8例右室流出道室早，9例房室結(jié)折返性心動過速，1例B型預激綜合征，2例A型預激。在手術完成情況方面，共21例取得成功;1例左側(cè)旁路的年輕女患者因身材矮小致導管不能到位而失敗，改用X線透視下很快到位。總體手術時間平均86 min，手術時間并沒有延長，也無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

5 討論

隨著相關醫(yī)療設備的完善和技術的成熟，零X線綠色電生理消融逐步變?yōu)榱爽F(xiàn)實。在近幾年三維指導消融的基礎上，我院今年起開始嘗試零X線消融。實踐證明，零X線下對室上速，簡單室早和經(jīng)典房撲、房速等的消融治療是完全可能實現(xiàn)的。根據(jù)我院上述消融結(jié)果，在右室層面的操作無一例失敗；左側(cè)因逆行操作導管難度更大，而出現(xiàn)一例左側(cè)旁路失敗。北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等在很多學術會議上演示了三維建模指導下零X線穿間隔的同時消融房顫。相信隨著零X線穿間隔技術的推廣應用，零X線消融將全面覆蓋各類心動過速的治療，甚至可以在零X線條件下為兒童、孕婦等特殊人群安裝起搏器。EnSite Velocity由于是依靠接觸阻抗的原理建模，因此它應用范圍廣泛，任何導管只要有電信號，就能建模并進行操作，實現(xiàn)了“所見即所得”，因此廣泛運用于各類心律失常的消融和電生理檢查中。

當然，任何技術都有自身的優(yōu)勢與缺陷。三維指導下的零X線射頻消融技術因其無輻射，醫(yī)生和患者皆免于輻射傷害，尤其適用于兒童、孕婦等特殊人群的消融；醫(yī)生也免去了常年穿戴鉛衣所帶來的頸、肩、腰等部位負荷過重的傷害。然而，任何技術都不可能是完美的，零X線技術也概莫能外。我們在看到該技術優(yōu)越性的同時，要清醒地認識到它并不是萬能的，也存在如下缺陷：① 術前不能顯示血管走行和心臟結(jié)構(gòu)，只有靠導管送至血管和心腔后才可以構(gòu)建三維模型。如股動脈或靜脈穿刺失敗或走行異常，則導管不能上送導管；對于房間隔缺損患者，有可能將冠狀靜脈竇電極送至左房，造成穿孔和心包填塞；對永存左上腔靜脈患者進行操作時，可能錯誤地放置電極。② 不能實時顯示心臟跳動，也不能及時發(fā)現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥的風險。北京安貞醫(yī)院建立了零X線導管室，同時配備有床旁心臟超聲，并且隔壁導管室有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機作為備用，以便及時檢查和發(fā)現(xiàn)異常情況。若有解剖結(jié)構(gòu)異常，可隨時應用X線來輔助解決問題。為安全起見，零X線技術的應用須配備相應的設備設施，限制了其應用范圍。筆者認為，零X線消融不宜在缺少心臟外科配備和DSA機等設施的基層醫(yī)院開展。雖然射頻消融技術非常安全，很少有嚴重并發(fā)癥，但是不意味著其絕對安全。從零X線消融結(jié)果來看，心包填塞、解剖異常病例在各地醫(yī)院都會遇到，一旦發(fā)生或遇到，如果既無DSA機及時發(fā)現(xiàn)病情，又無外科保障安全，很可能會使患者的死亡率升高。無論何種情況下，術者都不能罔顧患者性命而盲目開展新技術。因此，新技術盡管優(yōu)勢明顯，但也不宜盲目推廣。

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[5] 樓善杰, 趙云, 趙國安, 等. Carto3系統(tǒng)指導下零射線射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室早的有效性及安全性[J].實用心電學雜志, 2016,25(6)：416-419, 454.

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