魯來興 王彥彬 蘭建宏 張承廣 谷陳斌

尿路感染是常見的感染原因之一，嚴(yán)重的尿路感染可引起尿源性膿毒血癥，其病死率為16%～26%[1]。尿源性膿毒血癥的發(fā)病原因很多，多為尿路梗阻引起，其中上尿路結(jié)石引起的梗阻約占80%。對(duì)于上尿路結(jié)石引起的尿路感染，早期解除梗阻并及時(shí)給予有效足量的抗生素治療是預(yù)后良好的關(guān)鍵[2]。降鈣素原（procal－citonin，PCT）是最近推出的一項(xiàng)新的感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)，本研究通過監(jiān)測(cè)感染性結(jié)石患者術(shù)后血清PCT的變化，以探討其在早期診斷尿源性膿毒血癥中的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2017年6月收治的179例上尿路感染性結(jié)石患者（杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院65例，杭州市第三人民醫(yī)院114例）為研究對(duì)象，其中男 95 例，女 84 例；年齡 15～65（41.0±2.7）歲。所有患者經(jīng)泌尿系B超、CT檢查等確診為上尿路結(jié)石。排除合并其他部位感染、泌尿系惡性腫瘤、下尿路梗阻的患者。所有患者均行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥53例（觀察組），未發(fā)生尿源性膿毒血癥126例（對(duì)照組）。感染性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考葉章群等[3]主編的《泌尿系結(jié)石》：（1）有反復(fù)尿路感染病史；（2）臨床癥狀主要為發(fā)作時(shí)腰腹疼痛或痛及前陰部，小便澀痛頻急或有排尿中斷，可伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱、惡寒；（3）腹部X線片中可見半透光的結(jié)石影，多呈鹿角狀；（4）尿常規(guī)檢查有較多白細(xì)胞，可有紅細(xì)胞增多；（5）尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。尿源性膿毒血癥的診斷參考《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》關(guān)于尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法 術(shù)后6、24、48h在嚴(yán)格無菌操作下抽取患者靜脈血3ml，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC等指標(biāo)變化。（1）PCT的檢測(cè)：采用雙抗體夾心法，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀cobase 601及原裝試劑（美國(guó)羅氏公司），按說明書進(jìn)行操作；臨界值為0.5ng/ml[5]。（2）CRP的檢測(cè)：采用散射比濁法，使用西門子全自動(dòng)生化分析儀2400及原裝試劑（德國(guó)西門子公司），按說明書進(jìn)行操作；臨界值為10.0mg/L[5]。（3）WBC的檢測(cè)：使用希森美康XT－2000i及原裝試劑（日本Sysmex公司），臨界值為 12×109/L[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后6、24、48h血清PCT均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而血清CRP、WBC在術(shù)后6h變化不明顯（均P＞0.05），24、48h觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。以臨界值為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算術(shù)后6h各項(xiàng)指標(biāo)的陽性率，觀察組血清PCT、CRP、WBC的陽性率分別為92.5%（49/53）、77.4%（41/53）、47.2%（25/53），而對(duì)照組分別為 21.4%（27/126）、57.9%（73/126）、53.2%（67/126），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后6、24、48h血清PCT、CRP、WBC水平比較

3 討論

感染性結(jié)石是由能產(chǎn)生尿素分解酶的病原體感染而形成，其主要成分是磷酸鎂銨、碳酸鈣，結(jié)石表面往往附著大量致病菌，因此在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后易血行感染甚至發(fā)生尿源性膿毒血癥[6]。眾所周知，監(jiān)測(cè)尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，但是培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，不能迅速有效地指導(dǎo)臨床抗感染治療。所以，臨床上往往通過傳統(tǒng)的血常規(guī)、CRP以及尿常規(guī)結(jié)果來指導(dǎo)用藥，但這些指標(biāo)易受到呼吸道感染、標(biāo)本污染等因素干擾，不能真實(shí)反映出尿路感染癥狀及嚴(yán)重程度[1]。PCT是機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染或膿毒血癥早期在血漿中產(chǎn)生的一種重要指標(biāo)。當(dāng)血清PCT水平＞0.5ng/ml時(shí)，提示存在嚴(yán)重感染和尿源性膿毒血癥的可能；當(dāng)血清PCT水平＞10ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性超過90%[7]。高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即給予抗生素等針對(duì)性治療措施[8]。

正是因?yàn)镻CT與膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT水平的變化可以幫助判斷病情進(jìn)展[8]。研究表明感染性結(jié)石術(shù)后2h血漿中即可檢測(cè)到PCT改變，12～48h可達(dá)峰值，若無持續(xù)刺激，2～3d則恢復(fù)正常[9]。然而術(shù)后2h出現(xiàn)PCT水平改變僅見于極少數(shù)感染進(jìn)展較快的患者，假陰性率較高。目前相關(guān)研究多集中在術(shù)后24h血清PCT水平的監(jiān)測(cè)，尚不能有效發(fā)揮PCT提前預(yù)警的特點(diǎn)。因此，本研究選擇術(shù)后6h監(jiān)測(cè)患者血清PCT水平，相對(duì)來說能更準(zhǔn)確、有效地反映出感染進(jìn)展的真實(shí)情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥患者血清PCT水平在CRP、WBC出現(xiàn)上升趨勢(shì)前就已升高，說明PCT較傳統(tǒng)的WBC、CRP能更早預(yù)測(cè)術(shù)后感染情況。

綜上所述，與傳統(tǒng)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)CRP、WBC比較，血清PCT水平能更早提示全身感染情況，在感染性結(jié)石術(shù)后早期診斷膿毒血癥中具有一定的臨床意義。

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