蔡青山 朱敏 陳園園 夏強(qiáng) 孫亞萍

中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]，肺結(jié)核疫情具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點(diǎn)[2]；患者人數(shù)居全球第2位，全國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率和死亡率位居甲乙類傳染病的首位[3]；全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核患者有1/4在中國(guó)[4]。傳統(tǒng)的初治涂陽(yáng)（初次治療且痰涂片陽(yáng)性）肺結(jié)核化療方案為2HRZE/4HR方案[5]，即異煙肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）化療，療程6個(gè)月（包括強(qiáng)化期2個(gè)月、鞏固期4個(gè)月），但該化療方案周期較長(zhǎng)、所涉及藥物不良反應(yīng)較大，易引起諸多不良反應(yīng)[5-6]。莫西沙星（M）作為新一代的喹諾酮類藥物，目前已有相關(guān)體外試驗(yàn)證明其具有較強(qiáng)的抗結(jié)核作用[7]，其用于臨床抗結(jié)核治療的療效及安全性也得到了認(rèn)可[8-9]。因此，本研究應(yīng)用M替代H的4MRZE超短程化療方案治療初始肺結(jié)核，并觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年11月至2016年1月杭州市結(jié)核病防治所收治的80例初治肺結(jié)核且痰涂片或痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺結(jié)核診斷和治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60周歲；無(wú)糖尿病、心臟疾?。ㄈ虢M前完善心電圖檢查且結(jié)果正常）、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病等病史；能配合治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（4MRZE化療方案）和對(duì)照組（2HRZE/4HR化療方案），每組40例。兩組患者性別、年齡、肝功能指標(biāo)、血肌酐、PLT等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 化療方案 （1）觀察組應(yīng)用4MRZE化療方案，即 M（0.4g，德國(guó)拜耳公司）+R（0.15g，中國(guó)輔仁藥業(yè)集團(tuán)）+Z（0.25g，上海信誼藥廠有限公司）+E（0.25g，上海信誼藥廠有限公司）化療，療程4個(gè)月。（2）對(duì)照組應(yīng)用2HRZE/4HR化療方案，即H（0.1g，上海信誼藥廠有限公司）+R（0.15g，中國(guó)輔仁藥業(yè)集團(tuán)）+Z（0.25g，上海信誼藥廠有限公司）+E（0.25g，上海信誼藥廠有限公司）化療，療程6個(gè)月（包括強(qiáng)化期2個(gè)月、鞏固期4個(gè)月）。（3）根據(jù)《2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺結(jié)核診斷和治療指南》：初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性，強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變（鞏固期縮短1個(gè)月）；若第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程為8個(gè)月。（4）兩組患者治療過(guò)程中均給予口服保肝藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療期間每個(gè)月隨訪患者，觀察指標(biāo)包括痰菌轉(zhuǎn)陰率（連續(xù)2次痰菌檢查陰性且之后痰菌檢查均為陰性）、胸部X線病灶吸收有效率（治療前及治療中每個(gè)月檢查1次胸部X線并評(píng)定病灶吸收情況，以顯著吸收或吸收為“有效”）、不良反應(yīng)發(fā)生率（包括肝腎功能損害、血小板減少、神經(jīng)功能損害等）。兩組患者依從性良好，均無(wú)失訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者療效比較 治療期間第1、2、3、4個(gè)月及療程結(jié)束時(shí)，兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率、胸部X線病灶吸收有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但每種不良反應(yīng)發(fā)生率比較，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

本研究探討M替代H的超短程化療方案治療初始肺結(jié)核的臨床療效，結(jié)果顯示：（1）觀察組與對(duì)照組療效相似；（2觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示M替代H的超短程化療方案不會(huì)降低療效，同時(shí)降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，可在臨床推廣應(yīng)用。

M是第四代喹諾酮類藥物，無(wú)論是藥代動(dòng)力學(xué)、安全性、抗菌活性還是抗菌譜方面，它都是喹諾酮類抗菌藥物中最好的[10]，抗菌譜可覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、抗酸菌和支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等非典型病原菌[11]。在抗結(jié)核治療中，M的作用機(jī)制主要是抑制抗酸桿菌的DNA合成作用[11]，體外試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)均證明M對(duì)多重耐藥菌株具有較強(qiáng)的殺菌作用[12-13]，且與傳統(tǒng)抗結(jié)核化療方案的療效差異不明顯[14]；另有臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明M具有早期殺菌活性，可縮短抗結(jié)核療程，是治療結(jié)核病的一線藥物[8,15]。本研究結(jié)果與既往研究相符，進(jìn)一步證實(shí)了M替代H的超短程抗結(jié)核方案（4MRZE）抗結(jié)核治療有效，且能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，治療初始肺結(jié)核采用M替代H的超短程抗結(jié)核方案（4MRZE），與傳統(tǒng)化療方案（2HRZE/4HR）的療效差異不明顯，同時(shí)可降低不良反應(yīng)發(fā)生率；說(shuō)明M替代在臨床一線抗結(jié)核治療中具有潛在價(jià)值。但該方案也存在一定的不足，如需要消耗更大的經(jīng)濟(jì)成本，用于大樣本人群治療時(shí)可能出現(xiàn)人群依從性差、失訪率高，進(jìn)而影響藥物療效；因此仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。

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