曹捍波 王梅 范艷芬 王和平 張永奎

隨著胸部CT檢查的普及，肺腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，其中不乏為同時多原發(fā)肺腺癌病例，而術(shù)前定性診斷一直是臨床工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。在諸多≤1cm的結(jié)節(jié)中作出精確腺癌亞型定性、尋找主病灶在臨床診治中尤為重要。各腺癌亞型病灶中，腫瘤細(xì)胞的生長、密集程度、肺泡含氣情況在病理上均有差異，應(yīng)用平均CT值測量病灶密度，可以間接反映病灶內(nèi)病理改變，并輔助作出精確亞型判斷，為臨床進(jìn)一步處理提供重要依據(jù)。平均CT值測量應(yīng)用于肺腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的定性診斷報道較少，特別是對于≤1cm的磨玻璃結(jié)節(jié)。本研究參照2015版WHO肺腺癌病理新分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，利用醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸系統(tǒng)工作站（picture archiving and communication systems，PACS），對≤1cm 的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行平均CT值測量，比較不同肺腺癌亞型間密度差異，并運(yùn)用ROC曲線分析平均CT值對微小肺腺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2016年3月在本院行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的同時多原發(fā)肺腺癌患者78例共162枚結(jié)節(jié)，其中5例患者（5枚結(jié)節(jié)）不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）因密度低、病灶小，予以剔除。依據(jù)2015版WHO肺腺癌病理新分類，分為浸潤前病變組：雙發(fā)或多發(fā)肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）患者23例70枚結(jié)節(jié)，男6例，女 17 例，年齡 22～76（54.7±10.2）歲。浸潤性病變組50例87枚結(jié)節(jié)，其中微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinom，MIA）患者 22例，男 8例，女 14例，年齡26～77（55.4±9.8）歲；浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma ，IAC）患者 28例，男 11例，女 17例，年齡 35～76（57.3±9.5）歲。浸潤前病變組與浸潤性病變組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。手術(shù)方式為胸腔鏡下局部切除、肺段切除和肺葉切除的聯(lián)合應(yīng)用。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)診斷由2位病理科高年資主治醫(yī)師采用雙盲法共同完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT表現(xiàn)均為磨玻璃影且≤1cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：AIS患者中剔除肺泡萎陷或纖維組織增生導(dǎo)致實性部分＞病灶50%者；剔除空泡或空氣支氣管征面積＞50%者；IAC患者剔除病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀實性成分。

1.2 儀器和方法 采用多層螺旋CT常規(guī)胸部掃描（日本Toshiba Aquilion，64排），掃描參數(shù)：管電壓 120kV，螺距0.993，矩陣768×768，層厚、間隔5mm，對結(jié)節(jié)進(jìn)行1mm重建。采用標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗窗寬1 500Hu，窗位500Hu；縱隔窗窗寬300Hu，窗位10Hu。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳送至PACS系統(tǒng)上，所有密度測量均在薄掃肺窗圖像上。選取病灶直徑最大徑層面行最大范圍圈定感興趣區(qū)，盡量避開病灶內(nèi)實性成分、空泡和空氣支氣管區(qū)，得出病灶最大徑平均CT值，測量3次后取平均值。CT圖像最大徑的認(rèn)定和平均CT值測量由2位放射科副主任醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。平均CT值測量的診斷價值采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均CT值測量結(jié)果 162枚磨玻璃結(jié)節(jié)圖像的CT值測量均成功，得到AIS、MIA和IAC的測量圖像，見圖 1－3。其中浸潤前病變組的 CT 值－817～－420（－629.41±69.85）Hu，明顯低于浸潤性病變組－698～－31（－412.9±144.3）Hu（t=－11.510，P＜0.01）；浸潤性病變組中MIA 者的 CT 值－698～－178（－460.61±73.09）Hu，明顯低于 IAC 者的 CT 值－538～－31（－294.55±176.65）Hu（t=－7.370，P＜0.01）。

圖1 右下肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（平均CT值為-539HU，病理診斷：AIS，腫瘤細(xì)胞呈“鞋釘狀”排列，部分脫落于肺泡腔內(nèi)，肺泡含氣在50%）

圖2 右上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)（平均CT值為-508Hu,病理診斷：MIA，腫瘤細(xì)胞呈“鞋釘狀”排列，但是部分密集有融合且結(jié)構(gòu)混亂，腫瘤細(xì)胞脫落于肺泡腔，肺泡含氣量減少）

2.2 浸潤前病變與浸潤性病變平均CT值的ROC曲線分析 見圖4－5。

由圖4－5可見，當(dāng)平均CT值＞－530Hu時，其診斷鑒別浸潤前病變和浸潤性病變效能最佳，AUC為0.901，診斷靈敏度、特異度分別為0.871、0.776；當(dāng)平均CT值＞-422Hu時，其診斷鑒別MIA和IAC的效能最佳，AUC為0.901，診斷的靈敏度、特異度分別為0.703、0.881。

圖3 右下肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)（平均CT值為-243Hu，病理診斷：IAC，腫瘤細(xì)胞呈腺泡樣生長，肺泡含氣量明顯減少）

圖4 浸潤前病變和浸潤性病變平均CT值的ROC曲線

圖5 MIA和IAC平均CT值的ROC曲線

3 討論

3.1 同時多原發(fā)肺腺癌發(fā)病概述 同時多原發(fā)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤的組織學(xué)類型不同；（2）腫瘤的組織學(xué)類型相同，但位于不同的肺段、肺葉或不同側(cè)肺，腫瘤灶各自具有原位癌成分，在共同淋巴引流區(qū)內(nèi)無轉(zhuǎn)移瘤，亦無胸外轉(zhuǎn)移瘤。有報道顯示在同時多原發(fā)肺癌中，肺腺癌的發(fā)病率較高[3-4]。這與本研究相符，本組70例患者均為同時多原發(fā)肺腺癌。Zhou等[5]報道，肺腺癌的表皮生長因子突變率較高，具有多克隆起源、獨(dú)立生長的特性，這可能是同時多原發(fā)肺腺癌發(fā)病率較高的主要原因。分子生物學(xué)研究表明AAH、AIS、MIA及IAC是一個多基因啟動、連續(xù)發(fā)展的動態(tài)過程，AAH和AIS可逐步發(fā)展為MIA、IAC[6]。本組157個結(jié)節(jié)中，包含了AIS、MIA及IAC各個病理亞型，同時也驗證了各個腺癌病理類型逐漸發(fā)展的過程。

3.2 同時多原發(fā)肺腺癌的平均CT值測量的病理基礎(chǔ)AIS病灶呈局限性、沿肺泡壁呈鱗屑樣生長時，對周圍肺間質(zhì)、血管或胸膜無侵犯，肺泡腔內(nèi)也無癌細(xì)胞聚集，肺泡含氣良好，在CT上多表現(xiàn)為純磨玻璃影；隨著病灶的發(fā)展，腫瘤細(xì)胞不斷增多、密集，逐漸出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，并侵犯肺間質(zhì)、血管，肺泡腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫落、細(xì)支氣管破壞后局部黏液的滯留、肺泡間隔增厚等，使磨玻璃影密度混雜增高，并出現(xiàn)微浸潤病灶即CT上的混合磨玻璃影。當(dāng)微浸潤灶≤5mm時，則定義為MIA；MIA繼續(xù)發(fā)展，腫瘤細(xì)胞大量堆積，腫瘤細(xì)胞除附壁性生長外，并伴有腺泡樣、實體樣、乳頭樣或微乳頭樣等亞型生長方式，最終發(fā)展為IAC。病理上根據(jù)病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞的生長方式、密集程度、浸潤灶的有無和浸潤灶的大小來判斷其病理進(jìn)程。CT薄層掃描技術(shù)的發(fā)展，使CT薄掃圖像和病理切片有著高度的一致性。CT密度的改變同時也反應(yīng)了病灶的生長情況，因此也成為CT判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)和進(jìn)程的手段之一[7-10]。

3.3 同時多原發(fā)肺腺癌平均CT值的測量意義 臨床上AIS一般以隨訪觀察為主，胸腔鏡手術(shù)也以局部切除或段切除為主，MIA只需要段或楔形切除即達(dá)到100%或接近100%的5年無病生存率，而IAC需要葉切除才能達(dá)到類似的無病生存率。隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，使局部切除、肺段切除在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。在同時多原發(fā)肺腺癌中，切除病灶同時，又要盡可能保留最大肺功能的前提下，術(shù)前對同時多原發(fā)腺癌各結(jié)節(jié)亞型進(jìn)行精確定性，直接影響到胸腔鏡手術(shù)的部位、范圍、方式和隨訪時間確定。以往的大量文獻(xiàn)對單發(fā)混合磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行了研究，對病灶的大小、形態(tài)、密度、邊緣、鄰近結(jié)構(gòu)的改變上進(jìn)行了肺腺癌亞型鑒別討論[11-13]，或者利用計算機(jī)軟件計算局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)（focal ground-glassopacity，fGGO）的倍增時間等來判斷病灶的進(jìn)展情況[14]，而單純利用CT值對腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行亞型分型診斷的報道較少，特別是對于≤1cm的同時多原發(fā)微小腺癌，其本身的腫瘤特征少，所以CT值測量也就成為主要定性診斷依據(jù)之一。平均CT值測量在臨床上應(yīng)用方便，可重復(fù)性強(qiáng)，除對病灶性質(zhì)定性進(jìn)行判斷外，同時也可用于對fGGO的隨訪。本組研究中，AIS、MIA和IAC病灶區(qū)的橫斷面最大徑平均 CT 值分別是（-629.41±69.85）Hu、（-460.61±73.09）Hu 和（-294.55±176.65）Hu；浸潤前病變組和浸潤性病變組之間以及浸潤性病變組內(nèi)分別進(jìn)行平均CT值比較，均存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。平均CT值鑒別浸潤前病變和浸潤性病變，診斷的最佳臨界值＞-530Hu時，AUC為0.901，靈敏度、特異度分別為0.871、0.776。平均CT值鑒別MIA和IAC，診斷的最佳臨界值＞-422Hu，AUC為 0.901，靈敏度、特異度分別為 0.703、0.881；因此，在腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷中，利用浸潤前病變組和浸潤性病變組、MIA組和IAC組的密度差值，對肺同時多發(fā)混合肺腺癌結(jié)節(jié)進(jìn)行亞型判斷有一定價值。同時在以后的隨訪中，動態(tài)觀察病灶平均CT值的變化，以作為病灶進(jìn)展與否的診斷依據(jù)之一。

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