齊冰　李響　姜慧強

摘要 目的：觀察視覺反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱的療效及安全性。方法：收治神經(jīng)源性膀胱患者105例，隨機分兩組。治療組采用視覺反饋排尿訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)康復(fù)方法。結(jié)果：治療組患者日排尿次數(shù)、首次膀胱充盈感、單次排尿量、殘余尿量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療組治療有效率與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：視覺反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱顯效快、有效率高、安全性較好。

關(guān)鍵詞 視覺反饋；神經(jīng)源性膀胱；安全性

神經(jīng)源性膀胱是一種膀胱、尿道功能障礙，主要是因控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的，常見于脊髓損傷、腦卒中、腦外傷等疾病，臨床表現(xiàn)為尿失禁伴，不伴尿潴留，可逆向損害腎臟功能，易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，從而導(dǎo)致腎盂積水、尿路感染、結(jié)石及腎功能衰竭等一系列問題。同時因生活不便，患者社交信心下降，生活質(zhì)量降低。陳亞平等收治脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者31例，采用膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練，結(jié)果表明，該方法可以使膀胱內(nèi)壓獲得有效提高，為膀胱功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。筆者在上述研究基礎(chǔ)上，增加樣本量及病種，觀察視覺反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱的療效，同時重點觀察泌尿系感染的發(fā)生率、B超下腎臟形態(tài)，探討這一方法的安全性。

資料與方法

2016年1月-2017年5月收治排尿障礙患者105例，男61例，女44例；年齡146中國社區(qū)醫(yī)師2017年第33卷第29期25～85歲，平均（45.3±1.5）歲。使用統(tǒng)計軟件將患者隨機分治療組（55例）和對照組（50例）。其中治療組腦卒中33例，脊髓損傷22例；對照組腦卒中31例，脊髓損傷19例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者尿潴留，無自主排尿，但經(jīng)B超證實無腫瘤、前列腺顯著肥大等器質(zhì)性病變；患者有自主排尿但尿流中斷，排尿時間延長，或殘余尿量≥100mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清，無法配合治療者；存在膀胱一輸尿管反流；存在全身或泌尿系統(tǒng)感染；尿道內(nèi)有壓瘡或損傷；由于一些原因?qū)虿豁樌?，如前列腺顯著肥大或泌尿系腫瘤。

治療方法：①常規(guī)康復(fù)治療：制定膀胱訓(xùn)練計劃，包括定時飲水和排尿，記錄排尿日記，接受針灸、膀胱括約肌控制訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練等康復(fù)治療方法，殘余尿量>100mL時采用留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿，每日膀胱功能訓(xùn)練時間≥30min。②治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用視覺反饋排尿訓(xùn)練：應(yīng)用簡易膀胱壓力一容量測定裝置，測定膀胱安全容量及確定分型。治療時僅連通導(dǎo)尿管與測壓管，根據(jù)訓(xùn)練要求保持膀胱內(nèi)液體量，囑患者用力排尿，并直視膀胱內(nèi)壓的改變，通過測壓管內(nèi)液柱的變化來進行觀察。治療25～30次/d，其間充分休息，共歷時15～20min。膀胱內(nèi)灌注液體量設(shè)定：a.不能自主排尿、尿潴留的患者，將安全容量的80%～90%設(shè)為訓(xùn)練時灌注液量；b.有自主排尿，但殘余尿量≥100mL的患者，將膀胱容量的20%～25%或100～150mL設(shè)為訓(xùn)練時灌注液量；c.有自主排尿，但尿流中斷、排尿時程增長的患者，訓(xùn)練時灌注液量依次設(shè)為安全容量的80%、60%、40%及20%。③留置尿管護理：兩組均用0.05%碘伏消毒尿道口，2次/d，應(yīng)用精密尿袋閉式引流，周二、周五更換尿袋。兩組患者都留取入組后7d、14d、21d尿液行尿常規(guī)檢查及尿細菌培養(yǎng)。

療效觀察：連續(xù)記錄患者膀胱安全容量、基礎(chǔ)內(nèi)壓、自排尿量、殘余尿量、排尿時程等數(shù)據(jù)，定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲。①痊愈：殘余尿量<80mL，自主排尿，膀胱功能和排尿頻率正常；②顯效：殘余尿量>80mL，但自主排尿，膀胱功能和排尿頻率正常；③有效：排尿功能不穩(wěn)定，次數(shù)增多，靠間歇導(dǎo)尿排空膀胱，殘余尿量>80mL；④無效：無自主排尿，仍靠導(dǎo)尿管等方法排尿。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計分析軟件SPSS15.0進行統(tǒng)計分析。以（x±s）表示計量資料，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用x²檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療后兩組排尿日記對比，見表1。

療效觀察：①治療10d后療效比較：治療組痊愈1例，顯效16例，有效23例，無效15例，總有效率72.73%；對照組痊愈1例，顯效9例，有效16例，無效24例，總有效率52%。原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS15.0分析，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示治療組療效優(yōu)于對照組。②兩組患者21d后療效比較：治療組痊愈7例，顯效17例，有效24例，無效7例，總有效率87.27%；對照組痊愈4例，顯效17例，有效14例，無效15例，總有效率70.0%。原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS15.0分析，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

兩組尿液病原菌感染率情況，見表2。

兩組治療6個月后泌尿系B超改變，見表3。

討論

低壓儲尿、控尿和排尿是神經(jīng)源性膀胱患者管理的要點，其中最重要的便是低壓儲尿。2011年版《神經(jīng)源性膀胱護理指南》指出，正常人膀胱內(nèi)壓力在充盈期為10～15cmH₂O，輸尿管反流和腎積水等上尿路功能損害的風(fēng)險會在膀胱內(nèi)壓力>40cmH₂O時顯著增加。本研究中，根據(jù)患者的安全膀胱內(nèi)壓對膀胱容量、順應(yīng)性及盆底肌收縮功能進行訓(xùn)練，針對性地設(shè)定膀胱內(nèi)灌注液體量，達到不同的訓(xùn)練目標(biāo)。傳統(tǒng)觀念中對患者進行神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練，獲得的結(jié)果較差，這是因為患者沒有直觀的視覺感受，因此導(dǎo)致訓(xùn)練困難。我們在此基礎(chǔ)上對患者進行視覺反饋，訓(xùn)練膀胱排尿。生物反饋一般定義為使用一定儀器或設(shè)備顯示人體內(nèi)的正?；虿徽５纳碜兓?，以視覺和聽覺信號形式教他們通過信號顯示來對這些非隨意的或感覺不到的變化進行處理，是目前各種功能障礙的常用治療方法。本研究嘗試利用視覺反饋對神經(jīng)源性膀胱患者進行排尿訓(xùn)練。膀胱內(nèi)壓的視覺反饋是一個很好的再教育方法，該方法能讓患者對膀胱內(nèi)壓的變化進行充分的了解，通過反復(fù)嘗試膀胱內(nèi)壓的變化，掌握排尿的方法，從而使自主排尿獲得盡早恢復(fù)。本研究中，經(jīng)過14～21d訓(xùn)練，治療組患者日排尿次數(shù)減少、首次膀胱充盈感增多、單次排尿量增加，殘余尿量減少，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明視覺反饋訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練，對神經(jīng)源性膀胱儲尿功能、自主排尿功能的建立有幫助。此外，觀察組治療10d、14d后有效率與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示加用視覺反饋排尿訓(xùn)練，較單純應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療方案，顯效快，有效率高。

周友彬研究指出，留置導(dǎo)尿患者膀胱沖洗組與非膀胱沖洗組尿液病原菌培養(yǎng)陽性率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，采用視覺反饋技術(shù)，人為輸注液體至膀胱，因嚴格控制在安全容量以下，并未導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓>40mmH₂O，在訓(xùn)練膀胱功能的基礎(chǔ)上，可以稀釋尿液、清潔膀胱、清除沉積物、防止尿管堵塞。研究結(jié)果顯示治療組泌尿系感染、腎臟形態(tài)學(xué)改變的發(fā)生均較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該方法在神經(jīng)源性膀胱治療中，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。但是在訓(xùn)練期間，應(yīng)注意使用加溫器加熱液體達到37%以防低溫溶液刺激引發(fā)膀胱痙攣，致使尿液反流，還應(yīng)加強患者健康宣教，每天消毒尿道口，保持外陰部清潔、干燥。endprint