劉振軍

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065300）

脛骨骨折是一種常見的骨折類型，且脛骨中下段骨折更常見，主要是由于脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，血供功能較差，骨折后容易出現(xiàn)骨髓炎、骨折不愈合或皮膚壞死，是臨床治療的難點(diǎn)。目前，臨床上治療該部位骨折的方法較多，包括閉合復(fù)位外固定治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、保守治療等，不同治療方法各具優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外大量研究及實(shí)踐證實(shí)[1]，髓內(nèi)釘內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，中心軸性固定，生物力學(xué)性能良好，且術(shù)后功能恢復(fù)快。但也有研究認(rèn)為[2]，髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有一定失敗風(fēng)險(xiǎn)，可能影響治療效果。針對(duì)這種情況，該文以2010年1月—2015年12月為時(shí)間范圍將對(duì)脛骨骨折患者采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，并分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院進(jìn)行治療的50例脛骨骨折患者，所有患者均為中下段骨折，且為新鮮骨折，不涉及踝關(guān)節(jié)面，具有手術(shù)指征，患者自愿參與研究研究，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證患者；（2）嚴(yán)重開放性損傷患者；（3）嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷患者；（4）中途退出治療及隨訪患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組。觀察組25例，男性17例，女性8例，年齡26～63 歲，平均年齡（44.59±4.73）歲。 對(duì)照組 25 例，男性16例，女性9例，年齡 27～64歲，平均年齡（44.67±4.24）歲。

1.2 方法

觀察組患者采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者進(jìn)行常規(guī)麻醉，下肢保持屈膝屈髖，于髕腱前適當(dāng)位置作縱形直切口，將皮膚組織及深筋膜切開，并分離髕腱，將骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，置入髓腔擴(kuò)大器適當(dāng)擴(kuò)大髓腔后，在脛骨遠(yuǎn)端插入交鎖髓內(nèi)釘，插入定位器，根據(jù)定位孔顯示位置，在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)作兩個(gè)1 cm的小口，旋入兩枚螺絲釘，在脛骨遠(yuǎn)端前方作一個(gè)1 cm的小口，旋入一枚螺絲釘，確定復(fù)位良好后，采取相同的方法處理近端內(nèi)側(cè)，作兩個(gè)1 cm的小口，旋入兩枚螺絲釘，縫合切口。對(duì)照組患者采取經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，在C臂機(jī)輔助下，進(jìn)行脛骨骨折閉合復(fù)位，恢復(fù)其長(zhǎng)度后，于內(nèi)踝上適當(dāng)位置作縱行切口，長(zhǎng)約3cm，建立軟組織通道，并在脛骨前內(nèi)側(cè)面置入適當(dāng)型號(hào)的解剖型鋼板，透視良好后，在鋼板近端作小切口，長(zhǎng)約0.5 cm，使用克氏針固定，在鋼板遠(yuǎn)端擰入一枚鎖定螺釘固定，同時(shí)，使用等長(zhǎng)鋼板在皮外確定釘孔位置，作小切口后擰入鎖定螺釘固定，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo) ，包括手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、完全負(fù)重以及骨折愈合時(shí)間等。（2）對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，對(duì)比兩組患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)Kofoed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能[3]，包括活動(dòng)度（20 分）、疼痛（50 分）、功能（30 分）等方面，總分 100 分，85～100 分為優(yōu)，75～85 分為良，70～74分為尚可，＜70分為差。根據(jù)HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[4]，包括活動(dòng)度（18 分）、疼痛（30 分）、功能（22 分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分）、肌力（10分）， 總分 100 分，85～100 分為優(yōu)，70～84 分良，60～69分為尚可，＜60分為差。（3）對(duì)比兩組患者并發(fā)癥情況，包括鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，踝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間等計(jì)量資料以（±s）表示，采取χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、完全負(fù)重以及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果綜合比較（±s）

表1 兩組患者治療效果綜合比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（m i n）透視時(shí)間（m i n）完全負(fù)重時(shí)間（周）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=2 5）對(duì)照組（n=2 5）t值 P值7 6.4 8±8.2 7 8 5.2 2±5.7 6-4.3 3 6＜0.0 5 3.2 2±0.3 4 5.3 4±0.3 9-2 0.4 8 7＜0.0 5 1 0.1 0±1.3 8 1 3.4 4±1.1 9-9.1 6 5＜0.0 5 1 8.1 3±2.3 6 2 3.8 4±1.8 8-9.4 6 2＜0.0 5

2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

兩組患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，兩組患者均未出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂、松動(dòng)以及骨折不愈合、畸形愈合情況。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

脛骨中下段骨折是一種常見的骨折類型，患者多伴有骨膜及軟組織損傷，切開復(fù)位內(nèi)固定可能加劇損傷，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，脛骨下段血供較差，切開復(fù)位可能進(jìn)一步破壞骨折周圍血供，導(dǎo)致骨折不愈合。研究發(fā)現(xiàn)[5]，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折能夠取得滿意的效果，且操作方便，術(shù)后并發(fā)癥較少，能夠?qū)崿F(xiàn)早期功能恢復(fù)。

在該次研究中，兩組患者膝關(guān)節(jié)（92%VS96%）、踝關(guān)節(jié)功能（96%VS88%）恢復(fù)優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、完全負(fù)重以及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定兩種治療方案均能夠取得理想的治療效果，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，但前者手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間更短。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下方面，首先，交鎖髓內(nèi)釘具有良好的生物力學(xué)性能，避免了鋼板內(nèi)固定引起的“應(yīng)力遮擋”問題，有利于早期恢復(fù)負(fù)重。以往有研究顯示[6]，與經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定相比，交鎖髓內(nèi)釘治療患者的彎曲偏移量、扭轉(zhuǎn)角度、軸向壓縮偏移量更小，生物力學(xué)性能更佳。其次，多閉合穿釘對(duì)軟組織損傷較小，能夠最大限度地保護(hù)骨膜及骨折端周圍血供，擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨屑還能夠起到自體植骨的效果，因此，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折愈合更快，骨痂質(zhì)量良好[7]。此外，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術(shù)后功能鍛煉適應(yīng)性更好，能夠避免發(fā)生粘連，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。應(yīng)注意的是，為防止交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗，應(yīng)盡量采取有限切開、鈍性分離的方法，注意保護(hù)骨膜。選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘及螺釘固定，避免髓內(nèi)釘質(zhì)量不合格、髓內(nèi)釘過小等造成手術(shù)失敗。術(shù)中應(yīng)注意維持骨折端，確保其對(duì)位對(duì)線良好，必要時(shí)可使用阻擋釘輔助復(fù)位。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定相當(dāng)，但交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定能夠縮短手術(shù)、透視及骨折愈合時(shí)間，具有一定優(yōu)勢(shì)。