唐偉華，倪昀皓，王磊，陳俊峰

（太倉市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇太倉 215400）

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見的髖部骨折之一，多由外力所致，因老年人全身重要器官的衰退且多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，會降低機體自我保護能力與修復(fù)能力，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折則病情較為嚴(yán)重[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （Proximal femoral nail antirotation，PFNA）具有術(shù)中出血量相對減少、固定牢、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且對骨質(zhì)和股骨頭頸區(qū)血供影響較小，是臨床治療該病的首選方案[3]。但患者術(shù)后易出現(xiàn)不同程度貧血，不利于患者術(shù)后病情恢復(fù)。該研究選取2014年1月—2016年3月于該院行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者80例，旨在分析PFNA治療不同AO分型的股骨粗隆間骨折中患者圍手術(shù)期隱性失血的差異。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院行PFNA治療的80例股骨粗隆間骨折患者，按AO分型分為兩組，A1型組35例，年齡 74～88 歲，平均年齡（82.21±1.89）歲；身高 1.55～1.80 m，平均身高 （1.65±0.48）m； 體重 48～73 kg，平均體重（58.88±3.74）kg。 A2 型組 45 例，年齡 73～89 歲，平均年齡 （82.17±1.82）歲；身高1.54～1.81 m，平均身高（1.66±0.43）m；體重 49～72 kg，平均體重（58.91±3.73）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次股骨粗隆間骨折；均接受PFNA術(shù)治療；同組醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)程實施手術(shù)；術(shù)中使用牽引床閉合復(fù)位，未放置負(fù)壓引流；年齡＞65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性消化道出血病史；當(dāng)日補液量＞2000 mL；長期抗凝藥物服用病史；二次髖部骨折及凝血功能障礙者。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）按Gross方程計算術(shù)中、術(shù)后的顯性失血量以及人體總丟失的血容量，間接計算隱性失血量?？傃萘?身高 3(m3)×K1+體質(zhì)量(kg)×K2+K3(女性 K1、K2、K3 分別為 0.356 1、0.0330 8、0.1833； 男性 K1、K2、K3 分別 0.669、0.032 19、0.6041)。 （2）記錄兩組術(shù)中出血量、輸血量、首次下地時間、住院費用、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)。（3）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、切口愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析與統(tǒng)計，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗；計量資料使用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隱性失血量

A1 型組隱性失血量為 （281.3±37.4）mL，A2 型組隱性失血量為（356.8±43.2）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.473，P=0.027）。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

A1型組術(shù)中出血量、輸血量、首次下地時間、住院費用、住院時間均低于A2型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別術(shù)中出血量（m L）輸血量（U）術(shù)后首次下地時間（d）住院費用（元） 住院時間（d）A 1型組（n=3 5）A 2型組（n=4 5）t值P值1 5 1.1 8±2 4.8 8 2 3 4.8 9±2 8.0 7 1 3.8 9 7 0.0 0 0 1.7 8±0.4 1 3.3 2±0.5 9 1 3.1 5 9 0.0 0 0 1.7 1±0.5 9 4.2 8±0.6 3 1 8.6 0 6 0.0 0 0 2 8 1 0 5.2 1±8 6 4.9 8 3 1 6 7 4.8 2±8 4 8.8 9 3 5.2 6 8 0.0 0 0 1 1.7 8±0.7 3 1 4.9 3±1.1 7 7.5 6 3 0.0 0 0

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

A1型組褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、切口愈合不良等發(fā)生率與A2型組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05；A1型組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A2型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種由外力所致且高發(fā)于老年人群的骨折類型，多表現(xiàn)為腫脹、局部疼痛、功能障礙等，導(dǎo)致患者活動受限，無法行走，對患者生活造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。PFNA術(shù)手術(shù)切口小、手術(shù)操作方便、力學(xué)穩(wěn)定性好、利于閉合骨折復(fù)位且無須預(yù)先鉆孔，可直接打入螺旋刀片，術(shù)中出血量減少，是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方式之一。但患者術(shù)后易發(fā)生貧血癥狀，而降低患者術(shù)后生存率。圍術(shù)期失血是否可有效治療，對手術(shù)預(yù)后起到關(guān)鍵性作用。因老年患者血管調(diào)節(jié)能力低、組織疏松，手術(shù)創(chuàng)面的出血和骨折端出血滲入組織間隙，其循環(huán)血量無法及時補充，大量細胞滲入組織間隙而難以參與組織循環(huán)，減少血紅蛋白，而出現(xiàn)隱性失血[4]。此外，老年患者機體功能下降，術(shù)后恢復(fù)能力欠佳，手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致老年患者大量失血，嚴(yán)重時甚至可危及患者生命安全。隱性失血是一種發(fā)生于圍手術(shù)期特殊的隱匿失血，其發(fā)生與紅細胞損傷、溶血反應(yīng)、圍手術(shù)期創(chuàng)傷、術(shù)前和術(shù)后使用抗凝藥物以及術(shù)后應(yīng)激的消化道出血、術(shù)前與術(shù)后反復(fù)抽血化驗等有關(guān)。股骨粗隆位置松質(zhì)骨集中，血供好，髓腔及周圍肌肉組織間隙會因髓腔開放、擴髓等操作而成為隱性失血的空間[5]。隱性失血對機體造成的影響較大，如加重心肺負(fù)荷；影響切口愈合、增加術(shù)后感染風(fēng)險；增加臥床時間，易引起泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，進而影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

該研究中，A1型組隱性失血量、術(shù)中出血量、輸血量、首次下地時間、住院費用、住院時間和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A2型組，提示PFNA治療A1型股骨粗隆間骨折的隱性失血量更低且術(shù)中輸血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更輕。AO分型中股骨粗隆間骨折可分為A1型、A2型、A3型，A3型病例較少且切開復(fù)位比例高，該研究未納入，A1型是經(jīng)大小粗隆兩部分的簡單骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有較好的支撐，A2型是經(jīng)粗隆多部分的粉碎骨折，雖有完好的外側(cè)骨皮質(zhì)，但后方與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在多個平面上碎裂?？梢娕cA1型骨折患者相比，A2型骨折損傷程度更嚴(yán)重且更不穩(wěn)定，患者遭受程度更大的暴力，移位更明顯且骨折斷端更粉碎，增加骨質(zhì)及周圍軟組織的損傷程度，進一步增加滲血與出血風(fēng)險；而較少的隱性失血則有助于縮短患者臥床時間，加快康復(fù)進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PFNA治療股骨粗隆間骨折時隱性失血不容忽視，與A2型骨折間骨折患者相比，A1型骨折患者的隱性失血量較低且術(shù)中輸血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。A2型股骨粗隆間骨折隱性出血多，臨床并發(fā)癥高，臨床應(yīng)加強圍術(shù)期管理。