陳偉

（邯鄲市第二醫(yī)院，河北邯鄲 056001）

臨床上足趾斷趾一般為擠壓傷、交通事故及器械切割傷[1]，這與現(xiàn)代的工業(yè)發(fā)展等有關(guān)，因此也在隨著科技進(jìn)步逐年上升。斷趾發(fā)生時(shí)第一時(shí)間來(lái)院就診，能大大提高成活率，但是，斷趾成活也與多因素有關(guān)。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)因缺血、缺氧[2]，細(xì)胞變性壞死而出現(xiàn)移植失敗。另斷趾平面越高，肌肉就越豐富[3]，對(duì)缺氧、缺血耐受就更差。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，斷趾再植更注重提高斷趾移植成活率后的改善關(guān)節(jié)功能。非斷趾再植治療是靠自身修復(fù)能力去修復(fù)創(chuàng)傷面，這種對(duì)患者創(chuàng)面受傷程度要求高，且風(fēng)險(xiǎn)大。因?yàn)檠苤睆竭^(guò)于微細(xì)，很難自行吻合，即使能自愈，末端的血液循環(huán)及神經(jīng)功能均較差，尤其是小兒斷趾，血管更加微細(xì)，隨著生活質(zhì)量的提高，斷趾患者不僅希望能保持肢體完整，更希望減少創(chuàng)傷后遺癥，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床再植技術(shù)提出了更高的要求。顯微鏡技術(shù)可以在放大10倍的情況下，觀察創(chuàng)面，血管、神經(jīng)可有效吻合，提高末端斷趾的血液供應(yīng)，促進(jìn)有效愈合。目前，顯微鏡下斷趾再植已經(jīng)應(yīng)用到外科臨床工作中，且效果顯著?，F(xiàn)為分析顯微鏡下斷趾再植的治療效果，特以2014年5月—2017年5月為研究時(shí)段，進(jìn)行該次實(shí)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該科室收治的足趾斷趾患者42例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各21例，兩組共斷趾64例。實(shí)驗(yàn)組男14例，女7例，最大年齡52.3歲，最小年齡7.5歲，平均年齡(30.4±4.6)歲，斷趾 32例，其中趾21例，第二趾6例，第三趾4例，第四趾1例。對(duì)照組男15例，女6例，最大年齡50.2歲，最小年齡6.7歲，平均年齡(32.1±5.2)歲，斷趾 32 例，其中趾22例，第二趾5例，第三趾4例，第四趾1例。兩組患者年齡、性別、斷趾數(shù)量、傷情等經(jīng)對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次實(shí)驗(yàn)得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)中所有患者斷趾病情經(jīng)評(píng)估后均可進(jìn)行手術(shù)治療，患者簽署知情同意書(shū)，并同意治療方案。

1.2 方法

（1）對(duì)照組的患者在全身麻醉后，扎止血帶，在斷趾末端予2%利多卡因麻醉后進(jìn)行清創(chuàng)消毒操作、斷端修整、復(fù)原縫合等非斷趾再植治療。（2）實(shí)驗(yàn)組的患者在同樣麻醉后，在顯微鏡下進(jìn)行斷端清創(chuàng)消毒，注意分離神經(jīng)、血管，并采用無(wú)損傷縫合線進(jìn)行標(biāo)記，行斷端骨復(fù)位，用克氏針固定骨質(zhì)[4]，吻合血管、修復(fù)神經(jīng)，根據(jù)需要取足背神經(jīng)移植修復(fù)，修復(fù)肌腱、皮膚，松開(kāi)止血帶觀察血運(yùn)。對(duì)有多趾離斷的先清創(chuàng)消毒后置于冰箱內(nèi)冷藏，溫度設(shè)置為4℃[5]，根據(jù)手術(shù)需要依次取出。術(shù)畢均進(jìn)行抗凝血、抗痙攣治療，并加強(qiáng)換藥消毒，預(yù)防感染。為提高清創(chuàng)速度，實(shí)驗(yàn)中所有斷趾均安排兩組同時(shí)對(duì)近端、遠(yuǎn)端清創(chuàng)。術(shù)后6周拔除克氏針，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的成活率；關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮膚感覺(jué)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理；計(jì)量資料采用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用 χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）實(shí)驗(yàn)組的成活率為93.75%，對(duì)照組的成活率為75.00%,兩組對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038 9,P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組再植成活率對(duì)比分析

（2）實(shí)驗(yàn)組的關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為(62.3±3.5)°， 對(duì)照組的關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為(49.3±5.9)°；實(shí)驗(yàn)組的兩點(diǎn)間距辨別覺(jué)是(5.9±0.3)mm，對(duì)照組的兩點(diǎn)間距辨別覺(jué)是(6.8±0.5)mm。這兩組數(shù)據(jù)對(duì)比分析后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組再植后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和兩點(diǎn)間距辨別覺(jué)分析（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組再植后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和兩點(diǎn)間距辨別覺(jué)分析（±s）

組別關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) 兩點(diǎn)間距辨別覺(jué)(m m)實(shí)驗(yàn)組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 2）t值 P值6 2.3±3.5 4 9.3±5.9 1 0.7 1 9 9＜0.0 5 5.9±0.3 6.8±0.5 8.7 3 1 3＜0.0 5

（3）對(duì)照組的患者中3例出現(xiàn)趾端觸痛，8例出現(xiàn)指甲缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，實(shí)驗(yàn)組2例指甲缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.506 5，P=0.006 1，P<0.05）。

3 討論

臨床上斷趾很常見(jiàn)，主要集中在成年人，也有兒童看護(hù)不當(dāng)發(fā)生切割、齒輪擠壓斷趾。事故發(fā)生后第一時(shí)間來(lái)院就診，能大大提高成活率。但是，斷趾成活也與多因素有關(guān)。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)因缺血、缺氧，細(xì)胞變性壞死，而出現(xiàn)移植失敗。另斷趾平面越高，肌肉就越豐富，對(duì)缺氧、缺血耐受就更差。斷端修復(fù)即非斷趾再植治療，主要靠自身修復(fù)能力修復(fù)創(chuàng)面，雖然人體自身修復(fù)能力很強(qiáng)，但是在斷趾中，效果欠佳，伴有骨斷離的情況會(huì)有神經(jīng)瘤、趾端觸痛、甚至指甲缺損。顯微鏡下視野清晰，可以放大斷面解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)離斷位置不同，決定手術(shù)操作方案。在放大10倍的前提下，能仔細(xì)徹底清創(chuàng)，去除失活的組織，包括血管、肌肉、皮膚，對(duì)血液循環(huán)不良的肌肉需要徹底切除[6]，否則會(huì)降低最終的手術(shù)效果。為提高清創(chuàng)速度，減少缺血缺氧時(shí)間，實(shí)驗(yàn)中安排兩組同時(shí)對(duì)近端、遠(yuǎn)端清創(chuàng)[7]。在清創(chuàng)后對(duì)斷面進(jìn)行解剖探查相應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)、肌肉、肌腱，并用無(wú)損傷縫合線進(jìn)行標(biāo)注，與游離創(chuàng)面對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)、肌肉、肌腱進(jìn)行最高吻合度的縫合。在該次實(shí)驗(yàn)中，對(duì)有多趾離斷的先清創(chuàng)消毒后置于冰箱內(nèi)冷藏，溫度設(shè)置為4℃，根據(jù)手術(shù)需要依次取出。因?yàn)榧∪馍炜s性大，在關(guān)節(jié)斷面縫合中要考慮到關(guān)節(jié)伸展、彎曲，待肌腱縫合后進(jìn)行血管吻合和神經(jīng)修復(fù)。肌腹的縫合采用褥式縫合，由深到淺，不留死腔，并減少肌肉黏連[8]。血運(yùn)良好是移植成活的關(guān)鍵，因?yàn)槟┒私M織的營(yíng)養(yǎng)供給來(lái)自血液循環(huán)，而神經(jīng)修復(fù)后才能恢復(fù)足趾的感覺(jué)功能。在該次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組再植32趾，最終成活30例，對(duì)照組32例，最終成活26例。實(shí)驗(yàn)組的再植成活率達(dá)到90.47%。而在后期的恢復(fù)當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組的關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為(62.3±3.5)°，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的(49.3±5.9)°，且皮膚感覺(jué)更加靈敏。在后期的跟蹤中，對(duì)照組的患者中3例出現(xiàn)趾端觸痛，8例出現(xiàn)指甲缺損，實(shí)驗(yàn)組2例指甲缺損。對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組。

綜上所述，顯微鏡下，足趾斷趾患者行斷趾再植治療，能提高移植成活率和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。