吳 敏，牟 燕，劉 巖，顏建華，何有琴

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，在構(gòu)建基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)新格局中具有重要作用，是為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要力量[1]。本文對2009-2015年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診量、入院人數(shù)、轉(zhuǎn)診情況、二級及以下手術(shù)和住院分娩的數(shù)量變化趨勢進行了調(diào)查分析，探討存在的問題并提出相應(yīng)的對策建議，從而為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提供科學(xué)參考。

1 調(diào)查對象和方法

根據(jù)研究內(nèi)容和目的，以山東省17市所轄所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對象，重點圍繞《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標準》[2](魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕2號)中涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)要求，自行設(shè)計《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查表》。

截至2016年底，山東省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1624家[3]，本次調(diào)查共回收有效問卷1577份，有效回收率97.11%。使用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)情況進行統(tǒng)計分析。因存在個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某些指標漏填或無法填寫的情況，為最大化利用調(diào)查數(shù)據(jù)，分析過程中對每個指標分別剔除缺失值，故各指標參與計算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量不同。

2 結(jié)果與分析

2.1 門急診與住院服務(wù)量

2009-2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次明顯上漲，2013-2015年基本持平。2015年門急診總?cè)舜螢?991.93萬，院均3.88萬，分別比2009年增長了41.39%和39.07%。2009-2012年入院人數(shù)逐年增長，2013-2015年基本持平。2015年入院總?cè)藬?shù)為239.38萬，院均1582.14人，分別比2009年增長了25.91%和22.58%，詳見表1。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診情況

2015年有698所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者29,123人，院均41.72人，分別比2009年增長33.57%和19.03%。2015年有1197所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出患者144,823人，院均120.99人，分別比2009年增長22.65%和18.35%，詳見表2。

2.3 二級及以下手術(shù)與正常分娩情況

2009-2012年，開展二級及以下手術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量逐年少量增加，2013-2015年數(shù)量略有下降并基本保持穩(wěn)定。從手術(shù)量上看，總體呈上升趨勢，但幅度不大。2015年有1051所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級及以下手術(shù)222,269臺(次)，院均211.48臺(次)，分別比2009年增長了4.45%和2.85%，見表3。

2009-2015年，開展正常分娩的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量逐年減少，正常分娩量也大幅下降。2015年開展分娩接生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有270所，比2009年下降了55%；正常分娩量44,434人，院均164.57人，分別比2009年下降了66.96%和26.58%，見表3。

表1 2009-2015年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診與住院服務(wù)量

表2 2009-2015年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接收上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者情況

表3 2009-2015年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級及以下手術(shù)及正常分娩情況

3 討論與建議

3.1 分級診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診目標短期內(nèi)難以實現(xiàn)

引導(dǎo)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，離不開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極參與。激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的活力，應(yīng)該是醫(yī)保政策設(shè)計需要達到的首要目標。2009-2013年，隨著新醫(yī)改的啟動和不斷深入推進，農(nóng)村地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求得到極大釋放，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院服務(wù)量顯著增加。而到了2014年以后，這種上漲勢頭戛然而止，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院服務(wù)量處于基本持平的狀態(tài)。課題組在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象具有一定的普遍性。其背后可能有兩方面的原因：一是政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“一刀切”式地全部配備使用基本藥物，未考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)眾多、情況復(fù)雜的因素以及基本藥物制度實施過程中暴露出彈性不足的問題。由于與基層需求不完全吻合和各地用藥習(xí)慣差異性等因素，基本藥物目錄中的藥品還不能完全滿足基層需要。自2017年8月起，山東省調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用政策，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的非基本藥物遴選權(quán)限下沉，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從我省基本醫(yī)療保險藥品目錄中自主選擇，并規(guī)定非基本藥物采購金額占本機構(gòu)藥品采購總金額的比例不超過30%[4]，希望以此緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務(wù)提供中面臨的困境。但目前政策落地仍存在諸多羈絆，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在藥品配備上缺乏應(yīng)有的自主權(quán)。二是醫(yī)保整合后實行總額控制，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)受到影響。醫(yī)保支付制度改革對于控制醫(yī)保經(jīng)費過快增長具有積極作用，醫(yī)保費用總額控制后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例高，但獲得的總額極低，超出部分全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負擔(dān)，導(dǎo)致許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負債經(jīng)營甚至瀕臨破產(chǎn)。為了規(guī)避“診療病人越多——虧損經(jīng)費越多”、防止落入“消極醫(yī)保與積極醫(yī)療相矛盾”的悖論陷阱、降低衛(wèi)生院運營風(fēng)險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不限收甚至停收病人。這不僅嚴重挫傷了衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療服務(wù)的積極性，遏制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與發(fā)展，亦對分級診療、基層首診制度的落地產(chǎn)生了極其不利的影響。因此，基層衛(wèi)生改革必須真正實現(xiàn)多部門聯(lián)動、全社會參與，才能確保分級診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的真正建立，從而實現(xiàn)醫(yī)改的既定目標。

3.2 基層雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀不容樂觀

建立分級診療是一項涉及醫(yī)改關(guān)鍵領(lǐng)域的多維度系統(tǒng)工程，實現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診是分級診療中的一個難點，也是重點[5]。調(diào)查結(jié)果顯示，超過50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從未接收過上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者；20%～40%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從未向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出患者。2009-2015年，從未接收過上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例分別為59.21%、58.62%、57.84%、57.47%、55.87%、55.05%和54.32%；從未向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出患者的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例分別為24.61%、24.41%、23.97%、23.03%、21.98%、21.82%和22.07%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者分別為21,804、22,715、24,477、25,553、26,541、28,200和29,123人次；向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出患者分別為118,079、122,104、131,872、138,192、141,856、141,786和144,823人次。從數(shù)量上看，向上轉(zhuǎn)診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和上轉(zhuǎn)患者數(shù)量均明顯高于接收向下轉(zhuǎn)診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和患者數(shù)量，以2015年數(shù)據(jù)為例，上轉(zhuǎn)數(shù)量約是下轉(zhuǎn)數(shù)量的5倍，即每上轉(zhuǎn)5位患者才換來1位下轉(zhuǎn)患者。因此，在雙向轉(zhuǎn)診方面，急需進一步深化縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享機制改革，推動衛(wèi)生工作重心下移、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。此外，科學(xué)界定各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要診療病種范圍，明確出入院、雙向轉(zhuǎn)診標準和與此相對應(yīng)的“積極醫(yī)保政策”，也是當前暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道一項急需推進的重點工作。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級及以下手術(shù)、正常分娩的服務(wù)能力明顯弱化

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國發(fā)〔2016〕78號)、《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)等文件中明確要求，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級及以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力，這也是“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動的重要內(nèi)涵[6-8]。從對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查結(jié)果看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級及以下手術(shù)、正常分娩的服務(wù)能力明顯弱化。自2009年以來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)和住院服務(wù)量都得到了較大幅度的增長。與2009年相比，2015年門急診人次和住院人數(shù)分別增長了41.39%和25.91%，但是二級及以下手術(shù)量的增幅僅為4.45%。30%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)不再開展二級及以下常規(guī)手術(shù)。不開展正常分娩服務(wù)業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比逐年增加，截至2015年，全省已有1246家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不再開展正常分娩，其占比已經(jīng)達到82.19%，幾近全面停止。與此相對應(yīng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有產(chǎn)科2009-2015年正常分娩量分別為134,492、123,791、102,708、87,383、65,320、62,254和44,434人。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常分娩業(yè)務(wù)量呈逐年快速下滑趨勢，業(yè)務(wù)量萎縮十分嚴重。為降低孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率，很多地方不允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展正常分娩[9]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不再開展二級及以下常規(guī)手術(shù)、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一刀切禁止正常分娩接生業(yè)務(wù)，都將導(dǎo)致部分農(nóng)村居民舍近求遠到上級醫(yī)院就醫(yī)，既影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便捷可及，又不利于分級診療制度的落實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不只需要全科醫(yī)療，基本醫(yī)療服務(wù)中也包含著外科、兒科、婦產(chǎn)科、口腔(五官)科等?？漆t(yī)療服務(wù)。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級及以下手術(shù)、正常分娩等醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，既是國家政策要求，也是服務(wù)群眾需要。因此，各地政府部門需要對此高度重視起來，通過有效的激勵機制調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性，賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更多的經(jīng)營自主權(quán)，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身情況開展二級及以下手術(shù)、正常分娩等基本醫(yī)療服務(wù)，加強對基本醫(yī)療服務(wù)的考核，盡快提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力。

[1]李伯陽，張 亮，張 研，等.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜服務(wù)范圍探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(5)：58-60.

[2]山東省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標準》的通知[EB/OL].(2014-01-15).http：//www.doc88.com/p-1018537248839.html.

[3]山東省衛(wèi)生計生委.2016年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展公報[EB/OL].(2017-07-25).http：//www.sdwsjs.gov.cn/wzxxgk/zhgl/ghxx/tzwj/201707/t20170725_74673.html.

[4]山東省衛(wèi)生計生委.關(guān)于調(diào)整完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用政策的通知[EB/OL].(2017-07-13).http：//www.qingdao.gov.cn/n172/upload/170906163816402713/17090616 3816400582.pdf.

[5]劉文生.分級診療的理想與現(xiàn)實[J].中國醫(yī)院院長，2016，(1)：30-31.

[6]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[7]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2015-09-11).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[8]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于做好2015—2016年度“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動的通知[EB/OL].(2016-03-02).http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581/201603/c0808757a8 b 4494a8ccab97ac11b3070.shtml.

[9]熊 偉，楊茂康.關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量萎縮的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，(23)：16-21.