胡善聯(lián)

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200031)

2017年是不平凡的一年，也是我國建立和健全衛(wèi)生與健康價值觀的重要一年。2016年全國衛(wèi)生與健康大會[1]和2017年《健康中國2030規(guī)劃綱要》的公布[2]是我國衛(wèi)生事業(yè)歷史發(fā)展的重要里程碑。黨的十九大習(xí)近平總書記的報告更為實施健康中國戰(zhàn)略指明了方向[3]。

1 歷史回顧

黨的十八大凝練概括了社會主義核心價值觀：在國家層面是富強、民主、文明、和諧；在社會層面要求自由、平等、公正、法治；在公民個人層面則是提倡愛國、敬業(yè)、誠信、友善。這24個字奠定了我國衛(wèi)生與健康價值觀的基礎(chǔ)[4]。

衛(wèi)生與健康價值觀的形成是離不開一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會保障體系的。早在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就指出，到2000年建立衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的3個體系[5]。衛(wèi)生事業(yè)是社會公益事業(yè)，實行一定的福利政策，始終堅持以社會效益為最高原則，體現(xiàn)社會公平、人人享有衛(wèi)生保健。我國衛(wèi)生事業(yè)的公益性和社會公平性是具有中國特色的衛(wèi)生與健康的基本價值觀。

2007年黨的十七大又進一步提出我國將建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障4個體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平；提出了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和為群眾服務(wù)的思想[5]。

2009年是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的開始，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了要建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系、比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體系和運行機制的5個體系；建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。

2012年黨的十八大，黨中央提出到2020年實現(xiàn)全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)。為確保到2020年“實現(xiàn)社會保障全民覆蓋，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”列為全面建成小康社會的具體目標(biāo)，將構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運行有效的制度體系，使各方面制度更加成熟更加定型。到2020年中國衛(wèi)生改革的愿景是：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立；普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體系和運行機制；人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高；強調(diào)推進依法治國；逐步建立了具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架體系[8]。

2017年黨的十九大，習(xí)近平總書記作了《決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利》的報告[3]，提出實施健康中國戰(zhàn)略。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。與之相對應(yīng)的我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革應(yīng)該包含5個部分：①分級診療體系；②現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系：③全民醫(yī)療保險覆蓋體系；④藥物供應(yīng)保障體系；⑤綜合監(jiān)管體系。

中國將健康作為“是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志”，也是廣大人民群眾在新時代的共同追求。中國的衛(wèi)生與健康價值觀將對世界產(chǎn)生影響，它體現(xiàn)了中國政府的政治意愿和政治決心[9，10]，為聯(lián)合國提出的2030年全球要達到的可持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)(SDG)提供了寶貴的經(jīng)驗和實踐。

2 中國衛(wèi)生與健康發(fā)展的價值框架結(jié)構(gòu)

作者認為，完整的中國衛(wèi)生與健康價值觀應(yīng)該是從2016年全國衛(wèi)生與健康大會和2017年黨的十九大明確健康中國戰(zhàn)略建立起來的。十九大報告指出：“沒有全民健康就沒有全面小康”[3]。中國推行以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健是以人民的健康為中心的。強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。它包含5個要素：①公平可及；②質(zhì)量；③全生命周期服務(wù)；④健康扶貧；⑤共建共享(見圖1)。首先強調(diào)人人應(yīng)該獲得公平、可及、高質(zhì)、價廉的衛(wèi)生服務(wù)；國家應(yīng)為人民群眾提供全方位全生命周期的健康服務(wù)；健康權(quán)是公民的一項基本權(quán)利，為公民提供基本的醫(yī)療和基本的衛(wèi)生服務(wù)是國家應(yīng)該保障的，特別是通過醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度實行健康扶貧；人民不僅有共同參加建設(shè)我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的義務(wù)，而且應(yīng)該具有共同享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。

圖1 中國衛(wèi)生與健康發(fā)展的價值框架

建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理論到實踐的重大制度創(chuàng)新，它的核心理念是把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”作為政府的基本職責(zé)。保障了公民的健康權(quán)利，也是保障基本的人權(quán)；“均等化”是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本屬性，確保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品向公民分配的過程是平等的。

衛(wèi)生服務(wù)包含預(yù)防保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，前者是提供公共產(chǎn)品，后者則有個人產(chǎn)品的性質(zhì)。古典和新古典經(jīng)濟學(xué)派認為公共產(chǎn)品的供給由于市場失靈的存在，必須由政府來配置，只能依賴于政府的稅收和公共財政支出。公共產(chǎn)品具有非競爭性、非排他性和外部性，難以通過價格機制來反應(yīng)。政府供給的公共產(chǎn)品可以分為直接生產(chǎn)或間接生產(chǎn)兩種基本類型，如醫(yī)療、保健、教育。新制度經(jīng)濟學(xué)派的觀點則認為公共產(chǎn)品也可以通過競爭性市場和訂立契約關(guān)系進行有效地分配，不需要政府直接干預(yù)，導(dǎo)致供給的低效率。我國倡導(dǎo)的是多元化籌資的機制，就是同時發(fā)揮政府的作用和市場的機制。

不同國家醫(yī)療衛(wèi)生制度有著不同的價值觀。在國家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)稅收制度模式的國家(如英國和北歐國家)，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，所有公民平等享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，全民可獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(UHC)，政府在保障國民健康方面應(yīng)該承擔(dān)主體責(zé)任。如英國是以社會公平為宗旨，提出過三項主要原則：一是滿足每一個人的合理需求；二是國家提供免費服務(wù)；三是根據(jù)患者需要(need)，而不是根據(jù)支付能力的大小，通過基本法、派生法、憲法保障來提供服務(wù)。有些福利制的國家，甚至提出提供全民覆蓋的、公平的、免費的衛(wèi)生保健。

社會醫(yī)療保險模式的國家主要有德國、法國、日本、韓國等，強調(diào)全社會團結(jié)互助精神(solidarity)，而病人和醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)均有多種自由選擇權(quán)(plurality)，醫(yī)療保障法是以社會利益為立法的宗旨，以公平、正義、共享作為價值取向，通過法律的強制性來保護國民的健康，總體上是走向全民覆蓋(universal health coverage)和單一支付主體模式(single payer)。

自由市場體系的國家主要是美國、新加坡等，健康被認為是個人的權(quán)利和自由，政府不能過度干預(yù)。強調(diào)個人的健康責(zé)任，主要通過購買商業(yè)保險；同時強調(diào)在政府監(jiān)管下充分發(fā)揮市場機制；國家僅對老人和脆弱人群提供社會保障?；镜睦砟钍潜ＷC人人享有優(yōu)質(zhì)、負擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)，患者有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)利。

由此可見，價值觀對一個國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的選擇有著深刻的影響。大部分國家醫(yī)療衛(wèi)生制度性質(zhì)是由法律所確定的。不少國家還將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公民健康權(quán)納入憲法保障?！皟r值”也可以說是一種思維的方式，以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健是根據(jù)患者總的支付成本和獲得一組健康結(jié)果的比值。通過全周期的保健(full cycle of care)提高對患者的價值，主要挑戰(zhàn)是如何設(shè)計一個好的衛(wèi)生保健服務(wù)提供系統(tǒng)，來改進患者的價值。政策制定者在研究衛(wèi)生保健系統(tǒng)的價值時，要看隨著時間的推移對人民或患者生命的影響。衛(wèi)生保健面臨著一系列獨特的挑戰(zhàn)，如衛(wèi)生保健必須在每個人生命的某一時刻提供，衛(wèi)生保健必須具有高質(zhì)量，而且必須以有限的資源去提供保健服務(wù)。

3 宏觀和微觀價值觀的結(jié)合

上述以“人民為中心”的宏觀衛(wèi)生與健康的價值觀主要是針對國家以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體系改革而言[11]，而對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方(如醫(yī)療機構(gòu))和需方(如患者或健康人)還有一個微觀的價值觀問題。我們常講的要“以人為本”、“以患者為中心”來進行公立醫(yī)院的改革，就是一切要以方便群眾出發(fā)。如推行一站式服務(wù)，減少病人排隊時間；網(wǎng)上預(yù)約掛號、醫(yī)院收費信息公開；實行臨床路徑，合理診療和用藥；使用各項新的診療技術(shù)和藥品均應(yīng)有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)；就診時保護患者隱私權(quán)；患者應(yīng)有知情權(quán)，參與臨床決策；讓病人就醫(yī)有獲得感等等。所有這些改革措施無一不是從病人出發(fā)。

當(dāng)前，我國推行的分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體的改革措施就是以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健策略，其目的是整合多層次服務(wù)提供體系，圍繞患者開展整合型的、連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)；對每一個患者進行健康結(jié)果和成本的測量，最終達到以價值為基礎(chǔ)制定臨床指南，以價值為基礎(chǔ)制定臨床決策，以價值為基礎(chǔ)制定醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，最后采用以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付方式，從而構(gòu)成了價值評估的框架體系。

從患者個體來講，價值觀體現(xiàn)在投入醫(yī)療成本和獲得健康結(jié)果產(chǎn)出的比較。投入成本少，健康效果好就是有價值。近年來，一些國際組織如ISPOR(國際藥物經(jīng)濟學(xué)和結(jié)果研究協(xié)會)、ASCO(美國臨床腫瘤學(xué)會)、NCCN(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))等，研究以患者為中心的價值框架體系(value framework)，如治療的公平性、不同群體和不同患者的藥物可及性、基本藥物與創(chuàng)新藥物和罕見病孤兒藥物的可及性、藥品費用的可負擔(dān)性。新的醫(yī)療技術(shù)出來后，盡管還有不確定性，但患者還是有對新技術(shù)的支付意愿，這就是希望的價值(value of hope)。醫(yī)生和患者為什么愿意采用新技術(shù)呢，因為這些靶向治療能夠提高精準(zhǔn)治療，降低治療的不確定性，這是知曉的價值(value of knowledge)。一些創(chuàng)新藥物通過價格談判后進入藥品報銷目錄，提高了新藥的可及性，患者治療后提高了生存幾率和生活質(zhì)量。獲得醫(yī)療保險的支付，提供了疾病風(fēng)險保護和患者財務(wù)風(fēng)險的保護，同時也提高了保險的價值(value of insurance)。新藥或新技術(shù)方法使用方便，患者易于依從。不僅提高患者治療效果和健康水平，而且促進我國的醫(yī)藥科技發(fā)展，這就是科學(xué)的溢價(scientific spillovers)，如此等等，所有價值都是以“患者為中心”體現(xiàn)的[12]。

醫(yī)生的觀點則認為病人的直接醫(yī)療費用僅占總醫(yī)療費用的一部分，醫(yī)生還要通過診療標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科團隊工作、患者教育、以病人為中心來改善醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，同時使患者能參與臨床決策。

總之，衛(wèi)生與健康價值觀包括很多方面，涉及到政府和各相關(guān)行政部門制定的公共政策、社會公平性和醫(yī)院的公益性。從醫(yī)學(xué)上關(guān)系到治療的效益和安全性；從情感上影響到患者獲得感和滿意度；對家庭會影響到患者的家屬、朋友和照護者的間接成本。此外，還可從不同角度(決策者、臨床醫(yī)生、病人和藥企)來探討基于價值的醫(yī)療保健，加深以患者為中心的醫(yī)療保健價值的認識。

十八屆四中全會提出：建設(shè)中國特色社會主義法治體系，必須堅持立法先行，發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動作用。2017年12月22日，第十二屆全國人大常委會第31次會議分組審議了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》，這將是一部基礎(chǔ)性的、具有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域母法性質(zhì)的法律。立法要堅持公平性原則，人人依法享有平等的健康權(quán)利。在此基礎(chǔ)上，抓住下次修改憲法的契機，將保障公民健康權(quán)和建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度寫入憲法。我國憲法早已規(guī)定國家尊重和保障人權(quán)，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及制度的法律范疇，確立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、提供和監(jiān)管基本規(guī)則，以及各級政府及相關(guān)方的責(zé)任，構(gòu)建統(tǒng)一高效的管理體制。

[1]習(xí)近平.在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話[EB/OL].(2016-08-20).http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/20/content_5101024.htm.

[2]中共中央，國務(wù)院.印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].(2016-10-25).http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[3]習(xí)近平.決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2017-10-18).http：//news.xinhuanet.com/2017-10/27/c_1121867529.htm.

[4]中共中央辦公廳.關(guān)于培育和踐行社會主義核心價值觀的意見[EB/OL].(2013-12-23).http：//www.wenming.cn/ll_pd/shzyhxjztx/201312/t20131223_1654835.shtml.

[5]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定[EB/OL].(1997-01-15).http：//www.moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

[6]胡錦濤.高舉中國特色社會主義偉大旗幟，為奪取全面建設(shè)小康社會新勝利而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2007-10-15).http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2007-10/25/content_27198418.htm. [7]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-03-17).http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[8]胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進，為全面建成小康社會而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2012-11-08).http：//cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html.

[9]WHO.Transforming Our World：The 2030 Agenda for Sustainable Development[R].Geneva：WHO，2015.

[10]WHO，WPRO.Universal Health Coverage Moving towards Better Health[R].Geneva：WHO，2015.

[11]World Bank，WHO，MOF，et al.Healthy China：Deepening Health Reform in China，Building High-Quality and Value-based Service Delivery[R].Washington, DC：World Bank， 2016.

[12]ISPOR.Initiative on US Value Assessment Frameworks[R].South Lawrenceville：ISPOR，2017.