王發(fā)有

[摘要] 目的 探討側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中的臨床價(jià)值。 方法 選取腎結(jié)石患者170例作研究對(duì)象，均經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，按手術(shù)體位不同分組：對(duì)照組（n=85）采取俯臥位，研究組（n=85）采取側(cè)臥位，對(duì)兩組患者結(jié)石清除率、經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間、手術(shù)耐受性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①研究組結(jié)石清除率97.65%與對(duì)照組的95.29%相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;②研究組平均經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間（6.37±1.67）min與對(duì)照組的（6.25±1.54）min相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;③研究組患者手術(shù)耐受優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的92.94%（P<0.05）。 結(jié)論 側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中的臨床價(jià)值顯著，可借鑒。

[關(guān)鍵詞] 側(cè)臥位;俯臥位;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);腎結(jié)石;手術(shù)耐受性

[中圖分類號(hào)] R692.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）36-0045-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy by lateral position in the treatment of renal calculi. Methods A total of 170 patients with renal calculi were enrolled in the study. All patients were treated with minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy. The patients were divided into groups according to the surgical position. The control group（n=85） was placed in the prone position， and the study group（n=85） was placed in the lateral position. The calculi removal rate， percutaneous nephrolithotomy channel set-up time， and surgical tolerance in the two groups were statistically analyzed. Results ①There was no significant difference in the calculi removal rate between the study group（97.65%） and the control group（95.29%）（P>0.05）. ②There was no statistical difference in the average percutaneous nephrolithotomy channel set-up time between the study group（6.37±1.67）min and the control group（6.25±1.54）min（P>0.05）. ③The excellent rate of surgical tolerance in the study group was 100.00%，which was higher than that of the control group（92.94%）（P<0.05）. Conclusion The clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy in the treatment of renal calculi is significant.

[Key words] Lateral position; Prone position; Minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy; Renal calculi; Surgical tolerance

目前，臨床上對(duì)于腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等主要采取手術(shù)治療，其中以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)為主，結(jié)石清除效果良好，相較于開(kāi)放式手術(shù)而言，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、臟器損傷小、康復(fù)快、失血量少等諸多優(yōu)勢(shì)，其中以傳統(tǒng)俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的應(yīng)用頻率較高。然而，關(guān)于腎結(jié)石患者在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療中究竟最適宜采取何種體位，醫(yī)學(xué)研究者爭(zhēng)議較大，有必要作進(jìn)一步分析。本研究旨在明確側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中的臨床價(jià)值，對(duì)一組符合腎結(jié)石納入標(biāo)準(zhǔn)的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年1月～2017年12月我院腎結(jié)石患者共170例，均為納入研究樣本，并接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中體位不同分成對(duì)照組和研究組。對(duì)照組共85例，男44例，女41例;年齡21～70歲，平均（44.31±7.41）歲;結(jié)石位置：?jiǎn)蝹?cè)結(jié)石34例，雙側(cè)結(jié)石51例;研究組共85例，男43例，女42例;年齡22～70歲，平均（44.85±7.23）歲;結(jié)石位置：?jiǎn)蝹?cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石50例;兩組性別分布、結(jié)石位置以及年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹平片、B超檢查等綜合診斷為腎結(jié)石;②血尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查顯示正常，有手術(shù)指征;③經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）[1]分級(jí)，均在Ⅰ～Ⅱ級(jí);④病歷資料較完整;（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓等全身性疾病者;②精神病等特征人群;③合并凝血功能障礙者;

1.3方法

兩組患者均采取鈥激光碎石機(jī)、WOLFFFR8/9.8輸尿管鏡等，采取連續(xù)硬膜外麻醉方式或者全麻;患者保持截石位進(jìn)行輸尿管插管，隨后進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，后期手術(shù)操作相同：經(jīng)B超定位、引導(dǎo)穿刺，確定穿刺區(qū)域后評(píng)估進(jìn)針深度。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入適量稀釋美藍(lán)溶液，擴(kuò)張腎盂，在穿刺針突破腎實(shí)質(zhì)層有空落感時(shí)，拔出針芯，若流出藍(lán)色美藍(lán)液體，表示穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，以尖刀切開(kāi)皮膚，沿著導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18隧道，在經(jīng)皮腎鏡直視下完成鈥激光碎石處理，沖出結(jié)石，留置F16腎造瘺管和雙J管，術(shù)后3 d復(fù)查其腹平片，觀察結(jié)石殘留情況，若無(wú)明顯出血，則在第3天試夾管1 d，在術(shù)后7 d拔出導(dǎo)管，對(duì)于小結(jié)石可在術(shù)后第2周進(jìn)行體外震波碎石治療。

其中對(duì)照組采取俯臥位：在腹部腎臟區(qū)域下墊小枕頭，墊高腹部10～15 cm，以軟墊置于胸部下，便于通氣;研究組患者采取檢測(cè)斜側(cè)臥位，即根據(jù)術(shù)前腎臟CT等檢查結(jié)果，初步確定進(jìn)針位置、角度，保持身體后仰，與水平面在60°～80°范圍內(nèi)，將第11肋骨對(duì)準(zhǔn)患者腰橋，升高腰橋，墊高腰部，增加肋間隙寬度，上托穿刺區(qū)域，加強(qiáng)腎臟固定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后2周，統(tǒng)計(jì)患者的結(jié)石清除率;其中，經(jīng)腹平片等影像學(xué)檢查顯示無(wú)殘留結(jié)石者，為清除;（2）記錄兩組經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間，取平均值;（3）觀察患者在手術(shù)期間躁動(dòng)情況，結(jié)合心肺功能狀態(tài)、生命體征等，評(píng)估其手術(shù)耐受性。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

①優(yōu)：術(shù)中無(wú)躁動(dòng)情況，全程配合，生命體征穩(wěn)定，心肺等臟器功能良好;②良：術(shù)中有不適感，生命體征基本平穩(wěn)，心肺等臟器功能有輕微影響，不影響手術(shù)進(jìn)行;③差：術(shù)中躁動(dòng)明顯。手術(shù)耐受優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較

研究組共85例，結(jié)石清除率是97.65%（83/85），對(duì)照組共85例，結(jié)石清除率是95.29%（81/85），研究組略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.691，P=0.406）。

2.2 兩組經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間比較

研究組平均經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間是（6.37±1.67）min，與對(duì)照組的（6.25±1.54）min相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.487，P=0.313）。

2.3 兩組手術(shù)耐受性比較

研究組患者手術(shù)耐受優(yōu)良率是100.00%，高于對(duì)照組的92.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

近幾年來(lái)，伴隨微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的日益改進(jìn)、成熟，利用B超定位進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，具有安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，因而在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用頻率較高[3-5]。然而，傳統(tǒng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)多以俯臥體位進(jìn)行，患者多感覺(jué)體位不適，且不利于麻醉觀察[6-9]，尤其是肥胖、高齡、體弱患者，在該體位下進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)期間發(fā)生呼吸困難、無(wú)法排除碎石的風(fēng)險(xiǎn)較高，部分患者因躁動(dòng)明顯，不但影響手術(shù)治療有效性，甚至危及醫(yī)療安全[10-12]。

鑒于上有必要選擇其他體位，改良微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)方式，在保證手術(shù)效果的前提下，提升患者手術(shù)耐受性。側(cè)臥位作為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的一項(xiàng)新興體位，要求取健側(cè)斜側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)治療，該體位輔以腰橋，可抬高健側(cè)腰部，從而增寬其肋間隙，擴(kuò)大手術(shù)穿刺區(qū)域，并提升患者術(shù)中適應(yīng)性、耐受性，并減少對(duì)患者心肺功能的影響，尤其適合肥胖、高齡、心肺功能不全等腎結(jié)石患者，擴(kuò)大了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)適應(yīng)證[13-14]。同時(shí)，在側(cè)臥位下進(jìn)行腎結(jié)石手術(shù)，其結(jié)腸位置向前內(nèi)方移動(dòng)，可減少穿刺期間誤傷結(jié)腸等情況發(fā)生，且醫(yī)師在進(jìn)行碎石處理時(shí)，鏡體同水平方向之間呈平行位，操作舒適、方便，對(duì)結(jié)石流出有促進(jìn)作用，因而腎結(jié)石患者在進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療時(shí)，取側(cè)臥位更具優(yōu)勢(shì)[15]。我們?cè)谝唤M腎結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療中研究側(cè)臥體位，與傳統(tǒng)俯臥位作比較，結(jié)果提示：兩組患者的術(shù)后結(jié)石清除率和經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中取側(cè)臥位、俯臥位，對(duì)結(jié)石清除效果、經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間無(wú)明顯影響，也可能是樣本來(lái)源小等因素限制所致;同時(shí)，研究組患者手術(shù)耐受優(yōu)良率高達(dá)100.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的92.94%，可見(jiàn)側(cè)臥位可減少腎結(jié)石患者在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中的不適感，減少躁動(dòng)，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受性，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。然而，經(jīng)我們多年臨床經(jīng)驗(yàn)，側(cè)臥位雖有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在弊端，如：不利于在C型臂X線機(jī)定位下觀察、穿刺，相比之下，俯臥位下的投影圖像更直觀，容易判斷，這是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中取俯臥位的優(yōu)勢(shì)所在，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選取恰當(dāng)手術(shù)體位，以最大限度提升手術(shù)治療有效性。

綜上所述，腎結(jié)石患者在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中取側(cè)臥位，結(jié)石清除率較高，操作方便，且可提升患者圍術(shù)期耐受性，優(yōu)于傳統(tǒng)俯臥位;然而，因本次研究所選樣本量少，來(lái)源不多，研究結(jié)果有待作進(jìn)一步驗(yàn)證，但為腎結(jié)石患者的手術(shù)治療體位提供了更多選擇，臨床醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況選取最佳體位，以改善手術(shù)治療結(jié)局。

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（收稿日期：2018-09-10）