何宏巖

[摘 要]隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應收賬款的構成和成因發(fā)生了一定改變。新的形勢下，醫(yī)院的應收賬款管理是非常重要的，要嚴加控制這個薄弱環(huán)節(jié)，降低壞賬的比率，保證醫(yī)院資金的正常運轉，有效防范財務風險。

[關鍵詞]醫(yī)院；應收賬款；財務管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.222

隨著我國社會保障體系和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，加上信息技術的快速提高，大數(shù)據(jù)逐步應用，醫(yī)院應收賬款出現(xiàn)新的情況。2017年“兩會”期間，李克強總理表態(tài)在2017年年底爭取實現(xiàn)符合轉診條件的醫(yī)保對象異地就醫(yī)住院費用直接結算。從目前來年，很多地方已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，這就給醫(yī)院財務提供了新的課題，作為醫(yī)院財務部門應收賬款的管理任務又艱巨了。文章對新形勢下醫(yī)院應收賬款的成因及管理進行探討。

1 醫(yī)院應收賬款形成的原因

（1）醫(yī)療保障體系形成的應收醫(yī)療款。隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，形成職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會低保等醫(yī)療對象。這些醫(yī)療對象就醫(yī)時分別由醫(yī)療保險管理部門、農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門、民政部門等委托醫(yī)院管理，先看病后付款形成應收醫(yī)療款。過去醫(yī)院應收賬款主要是病人逃費，隨著醫(yī)保廣覆蓋，逃費病人越來越少，逃費形成的應收賬款在醫(yī)院應收賬款所占比例越來越小，而醫(yī)療保障形成的應收醫(yī)療款占醫(yī)院應收賬款已在50%以上，現(xiàn)在可以異地結算，那么比例會越來越高。

（2）醫(yī)院市場博弈時形成的應收醫(yī)療款。對于地區(qū)龍頭醫(yī)院而言，醫(yī)院市場博弈時形成的應收醫(yī)療款可能相對占比不高，但對眾多的二級醫(yī)院，可能存在不小比例。主要是以下幾個方面：與當?shù)赜嘘P單位簽約體檢，搶占體檢市場，往往也是先體檢后付款；自己與下級醫(yī)院合作，對下級醫(yī)院完成不了的檢查項目，下級醫(yī)院住院患者可以到本院完成，以后結算形成應收賬款；與有關企業(yè)簽訂施工或生產(chǎn)現(xiàn)場保運營醫(yī)療服務工作形成應收醫(yī)療服務款等。

（3）承擔社會責任引起的應收賬款。醫(yī)院在我國是公益部門，救死扶傷是優(yōu)良傳統(tǒng)，也承擔大量社會責任，因此形成應收賬款。主要這幾種情況：一種情況是各地政府在維穩(wěn)中、處理突發(fā)事件時，往往要求當?shù)蒯t(yī)院不惜一切搶救病人，發(fā)生了醫(yī)療費用，有時甚至是巨額醫(yī)療費用，遲遲難以結算；另一種情況是公安等有關部門送來打架斗毆、吸毒、流浪等社會問題人員，大多不務正業(yè)沒有經(jīng)濟來源，本身是社會負擔，發(fā)生醫(yī)療費用往往難以及時結算；另一種情況是社會對醫(yī)療誤解，總以為醫(yī)院有錢，有些低素質患者有意坑蒙醫(yī)院，比如：曾經(jīng)有一個家庭將老年癡呆的老人丟棄在南京鼓樓醫(yī)院集團安慶石化醫(yī)院達半年之久，費用結算異常艱難，等等情況不一而足。

（4）單位擔保形成的應收款項。有一部分患者就醫(yī)時，有單位和有關部門擔保而形成應收醫(yī)療款。這主要是兩種情況：一種是交通事故往往是交警和保險公司主動與醫(yī)院聯(lián)系，出具擔保函，隨后支付醫(yī)療款；還有一種是工傷事件，往往是企業(yè)或有關單位在事件發(fā)生后聯(lián)系醫(yī)院出具擔保函發(fā)生應收醫(yī)療費。

（5）醫(yī)院內部情況形成的應收醫(yī)療款。醫(yī)院內部由于管理和技術因素也會產(chǎn)生應收醫(yī)療款。主要是以下幾個方面：一是醫(yī)療責任事故、醫(yī)療技術事故和患者對醫(yī)療誤解而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，往往出現(xiàn)拒交或緩交醫(yī)療費用，甚至還提出醫(yī)療賠償或對簿公堂現(xiàn)象，形成一定的應收醫(yī)療費；二是醫(yī)院職工對自己親屬就診經(jīng)過一定批準手續(xù)進行擔保，而產(chǎn)生醫(yī)療應收款；三是內部管理問題產(chǎn)生的，主要是押金不足、催款不及時，出現(xiàn)病人欠費離開醫(yī)院情況，雖然在社會保障體系逐步完善的形勢下減少很多發(fā)生，但病人轉院時容易發(fā)生。

主要是以上幾種原因，但仍有其他特殊情況發(fā)生。

2 加強應收賬款管理的必要性

（1）過去醫(yī)院診療患者是交錢看病，發(fā)生應收款項相對不多，隨著醫(yī)保等介入后，患者看病發(fā)生轉移支付情況越來越多，醫(yī)院需從第三方（如醫(yī)保）取得醫(yī)療費用回收，這樣產(chǎn)生資金回籠時間差產(chǎn)生應收款項。醫(yī)院盡管成為轉移支付第三方的債權人，但轉移支付第三方往往用各種條件約束醫(yī)院，大量占用醫(yī)院資金，緩付甚至拒付醫(yī)療費用，且這些應收賬款發(fā)生壞賬的可能越來越大，影響醫(yī)院的資金流動性。

（2）由于社會保障體系逐步完善、人民生活逐步改善，同時社會向老年社會邁進，人民群眾對健康需求加大，而醫(yī)療保險機構等轉移支付第三方資金相對額度有限，應收賬款發(fā)生壞賬比例往往也在加大。醫(yī)院計價原則是權責發(fā)生制，醫(yī)院賬面收入不等于現(xiàn)金流入，根據(jù)收入確認原則：未來資源不能流入的情況不能確認收入，那么存在拒付的應收賬款明顯虛增了收入，在一定程度上夸大了醫(yī)院經(jīng)營成果，增加醫(yī)院運營風險。

（3）醫(yī)院應收賬款存在增長的趨勢，占用了醫(yī)院運營需要流動資金，但醫(yī)院在購買藥品、衛(wèi)生材料等物資時也是強勢一方，往往也產(chǎn)生不能及時付款情況，形成應付賬款的增加，這樣資產(chǎn)負債率相應發(fā)生變化，影響醫(yī)院償債能力。

（4）醫(yī)院應收賬款產(chǎn)生會帶來兩種可能，一種是在未來某個時間段醫(yī)院能回籠醫(yī)療費用；另一種是發(fā)生壞賬損失。一般而言，醫(yī)保等社會保障體系產(chǎn)生的應收賬款，在其支付范圍內的費用能夠回籠，經(jīng)過考核明確拒付的費用產(chǎn)生壞賬損失，承擔社會責任而產(chǎn)生的醫(yī)院應收賬款大多是壞賬損失。根據(jù)會計制度，醫(yī)院在結算期內要根據(jù)應收賬款余額百分比提取壞賬準備，很難真實反映壞賬產(chǎn)生情況，影響醫(yī)院的收支結余。

由于存在上述情況，加強應收賬款管理減少壞賬發(fā)生非常必要。

3 如何加強應收賬款的管理

（1）應收賬款事前管理：第一，建立收費相關管理制度，加強內控措施。醫(yī)院應該出臺《醫(yī)院欠費管理制度》《醫(yī)療業(yè)務擔保管理制度》等。首先從制度上為應收賬款管理作好保障；第二，提升HIS系統(tǒng)，利用信息化管理應收賬款。醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)在發(fā)展很快，有PACS、CIS、LIS、HMIS等系統(tǒng)，有力地支持醫(yī)院收費管理?？梢栽贖IS系統(tǒng)設置預警線，以便及時提醒臨床催繳；第三，把好應收賬款發(fā)生關。病人住院發(fā)生費用醫(yī)護收費人員要協(xié)調一致。在循證醫(yī)學、單病種付費逐步開展的情況下，一般患者可以告知住院發(fā)生費用額度，方便患者知情。收治住院時，出入院處針對醫(yī)保、農(nóng)保、非參保對象等住院病人，預設額度繳足預交金。沒有預交金的，做好相應擔保工作，低保病人及時做好登記工作，在入院環(huán)節(jié)做好預防欠費發(fā)生。endprint

（2）應收賬款事中管理：第一，配合醫(yī)療反腐活動開展，加強醫(yī)院法制宣傳、職工道德教育。堅持以病人為中心思想，定期舉行處方點評、病歷檢查工作，督促醫(yī)生對病人實施合理用藥、合理檢查、合理治療。醫(yī)院醫(yī)保管理部門針對醫(yī)保、農(nóng)保病人住院，定期抽查，并用人均藥費、人均檢查費、人均治療費這些指標來考核醫(yī)生，督促醫(yī)生在醫(yī)保、農(nóng)保藥品目錄范圍內用藥，降低人均住院費，減少應收賬款發(fā)生可能與發(fā)生額度；第二，作好“一日清單”制度，病區(qū)配備電子觸摸屏，讓病人及其家屬方便查詢費用，使病人心里清楚。同時作好醫(yī)患溝通，了解病人基本情況，對于那些百般挑剔、有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的病人及時報告醫(yī)務管理部門，更加嚴格地規(guī)范醫(yī)療行為，防止糾紛發(fā)生；對于確實經(jīng)濟困難無償還能力的病人，應向財務部門申報，說明欠費原因，由醫(yī)院按有關規(guī)定處理；對于醫(yī)療事故發(fā)生的病人，一方面積極治療，另一方面向財務、醫(yī)務、法律部門申報，說明情況，由醫(yī)院按規(guī)定處理；第三，財務人員和醫(yī)保管理人員利用HIS系統(tǒng)隨時監(jiān)控收費發(fā)生情況，因為手術費用和大型檢查費用有集中發(fā)生現(xiàn)象，對病人手術前和大型設備檢查前的住院押金是否足額重點監(jiān)控；第四，發(fā)生患者中途轉院時，一定要及時結算在本院發(fā)生賬目，防止逃費。通過綠色通道在急診科處理后轉往臨床科室的意外傷害患者一定要派人護送，不僅防止醫(yī)療風險，也防止病人在轉往臨床科室途中逃跑，因為意外傷害的病人大多不屬于醫(yī)保范圍。

（3）應收賬款事后管理。第一，加強醫(yī)院文化建設，建設和諧醫(yī)患關系。這就需要努力提升服務水平，要讓病人高高興興結賬回家。醫(yī)院管理部門對臨床發(fā)生逃費產(chǎn)生應收賬款壞賬，進行必要考核，加強臨床責任心，減少壞賬發(fā)生；第二，向醫(yī)療保險管理部門、農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門、民政部門及時報送有關賬單和報表，做好參保對象發(fā)生的費用結算工作。對費用發(fā)生多溝通盡量減少拒付。督促發(fā)生體檢單位、業(yè)務協(xié)作單位、企業(yè)保運營單位等按協(xié)議付款，保證資金回籠；第三，對風險較大、評估難以收回的醫(yī)療應收款，如死亡患者、醫(yī)療糾紛患者、違法亂紀患者等，結賬后會同醫(yī)療有關部門，與公安部門保持聯(lián)系，然后及時評估收回可能，按規(guī)定流程進行處理；第四，建立應收賬款清收小組，落實各個部門責任。醫(yī)保、農(nóng)保等保障部門，由醫(yī)保管理部門負責催收；合作單位、提供運營服務單位、承擔社會責任等由客服中心催收；醫(yī)療擔保產(chǎn)生的應收賬款由財務部門催收等。醫(yī)院應據(jù)此考核各個部門完成情況，進行適當獎懲；第五，對于確認無法收回的款項，按流程申報損失。搶救流浪、無主的患者發(fā)生的費用，向當?shù)卣?、民政部門、社會福利救助機構申請補助。對于確實困難的患者，醫(yī)院還可以減免患者醫(yī)療費用、發(fā)起捐款等來維持其基本醫(yī)療服務。

（4）加強應收賬款財務管理。第一，建立應收賬款臺賬，列出應收賬款單位、個人。同時強化應收賬款的核算，進行賬齡分析和應收賬款性質分析，確定壞賬準備提取比例。已經(jīng)確定不能收回的醫(yī)療欠費應按報批手續(xù)確認壞賬損失，不必通過壞賬準備，若結算期尚未批準的，全額計提壞賬準備；第二，規(guī)定醫(yī)院定期財務分析報告中必須有應收賬款專門分析，方便醫(yī)院領導掌握這方面信息，進行統(tǒng)籌安排。對于應收賬款額度超過一定范圍不能收回的款項（如重大醫(yī)療事故發(fā)生的應收賬款），還要進行集體決策。對于確定不能收回的壞賬損失，按規(guī)定報批手續(xù)處理；第三，由于技術因素，加上現(xiàn)在異地結算，醫(yī)院應收賬款與對方應付賬款不盡一致，因此加強核對非常重要。本地的應收賬款應經(jīng)常主動上門核對，外地的不能上門的情況，必須做到向債務人函證，對核對與函證有差異的，一定要查明原因，及時處理。

總之，隨著我國社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院應收賬款會不斷出現(xiàn)新情況、新局面。加強醫(yī)院應收賬款管理、有效防范醫(yī)院資金風險必將成為各家醫(yī)院資產(chǎn)管理的重要舉措。

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