（中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)學系 廣東省法醫(yī)學轉(zhuǎn)化醫(yī)學工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510080）

法醫(yī)精神病學是法醫(yī)學重要的分支學科，也是精神病學與法學的交叉學科，其鑒定意見是訴訟過程中重要的科學依據(jù)[1]。隨著現(xiàn)代社會涉及可疑“精神病人”肇事肇禍案件的增多，法醫(yī)精神病鑒定工作受到社會廣泛的關(guān)注。因此，培養(yǎng)優(yōu)秀的法醫(yī)精神病學人才是我國法醫(yī)學教育的迫切任務(wù)之一。

以“犯罪現(xiàn)場重建”為導向的法醫(yī)精神病鑒定檢查和分析策略，可以反映犯罪嫌疑人的心理準備、心理動機及對自身行為性質(zhì)的認識，反映犯罪嫌疑人與被害人的關(guān)系，反映在犯罪現(xiàn)場的證據(jù)轉(zhuǎn)移過程與犯罪嫌疑人背后的內(nèi)心體驗，還可以驗證審訊記錄與調(diào)查取證結(jié)果的可靠性，可以補充和完善傳統(tǒng)精神檢查的不足。因此，本文利用在刑事案件中犯罪嫌疑人刑事責任能力的鑒定案例，探討“犯罪現(xiàn)場重建”在法醫(yī)精神病學教學中的應用，為開展法醫(yī)精神病學教學改革提供參考。

1 法醫(yī)精神病學教學難點

作為一名優(yōu)秀的法醫(yī)精神病學工作者，應該具有以臨床精神病學、法學、心理學、行為科學以及法醫(yī)學其他專業(yè)為組成部分的知識體系[1]。因此，教學需考慮學科知識體系的復雜性和特殊性，講授的內(nèi)容要涵蓋知識體系內(nèi)的基礎(chǔ)和經(jīng)典專業(yè)內(nèi)容，知識龐雜，教學難度大。如何在有限的課時內(nèi)，既讓學生掌握法醫(yī)精神病學的基礎(chǔ)知識，又培養(yǎng)學生的職業(yè)興趣，學會靈活運用法醫(yī)精神病學的專業(yè)邏輯思維思考鑒定問題，是教師面臨的重要挑戰(zhàn)。

刑事責任能力評定是法醫(yī)精神病學教學的重點內(nèi)容之一，也是難點之一。在司法鑒定實踐中常見的精神疾病較多，每種疾病的危害行為特征不同，且精神疾病診斷多建立在精神現(xiàn)象學觀察之上，診斷缺乏客觀性。在教學中如何讓學生準確判斷表現(xiàn)多樣的精神癥狀，如何把握精神癥狀對實質(zhì)性辨認能力和控制能力的影響程度，如何準確地界定完全刑事責任能力、限定刑事責任能力和無刑事責任能力，如何識別詐病等[2]，是講授“刑事責任能力的評定”時需要面臨的重點和難點。

2 法醫(yī)精神病學的常規(guī)教學方法

根據(jù)法醫(yī)學本科專業(yè)培養(yǎng)的要求，學生在本科四年級第一學期進行“法醫(yī)精神病學”理論課程的學習，其中“刑事責任能力的評定”為4個學時。此外，在五年級第一學期時，還需要在法醫(yī)精神病鑒定室見習1個星期，課時非常有限。要解決上述問題，必須在教學中運用現(xiàn)代先進的教學方法，提高教學的效率。

以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）和案例教學法（case-based learning，CBL）[3]是在法醫(yī)精神病學教學中常用的兩種教學模式，可將理論融于問題與案例中，激發(fā)學生的學習興趣和積極性。通常，我們選擇典型的“精神分裂癥患者殺人”案例讓學生掌握基礎(chǔ)知識；用“美國總統(tǒng)里根被刺案”、“南京寶馬案”等社會影響大的案件，提高學生的積極性和求知欲望；講授容易出錯的案例，加深學生對刑事責任能力評定依據(jù)的理解和尺度的把握。但是，刑事案件具有自身的特點，比如具有明顯特征的犯罪行為和驚心動魄的犯罪現(xiàn)場，因果聯(lián)系復雜多樣，單純地講授案例已不能滿足教學需求，迫切需要找到一種更為合適的教學方法。

3 “犯罪現(xiàn)場重建”在法醫(yī)精神病學教學中使用的必要性

犯罪現(xiàn)場重建是刑事偵查活動中最常用的一種方法，通常利用現(xiàn)場證據(jù)揭示犯罪現(xiàn)場所發(fā)生的犯罪內(nèi)容以及犯罪過程[4]。犯罪現(xiàn)場信息可以反映犯罪嫌疑人的犯罪行為特征，是刻畫犯罪心理的有力證據(jù)，故與犯罪嫌疑人的刑事責任能力密切相關(guān)。

作為法醫(yī)學專業(yè)本科生，在學習“法醫(yī)精神病學”課程以前，在本科二年級時就通過學習“法醫(yī)法學”了解到犯罪的構(gòu)成有“犯罪客體、犯罪客觀方面、犯罪主體、犯罪主觀方面”[5]。在進行刑事責任能力評定的案件中，需要評定犯罪主體（被鑒定人或犯罪嫌疑人）的精神狀態(tài)，也要通過對犯罪客體（作案對象）、犯罪客觀方面（危害行為）以及犯罪主觀方面（實施犯罪行為時的心理狀態(tài)）進行綜合評價，得出是否具有刑事責任能力的結(jié)論。這四個犯罪要件是一個系統(tǒng)，缺一不可，只有把四個犯罪構(gòu)成要件的所有證據(jù)都聯(lián)系起來，形成一個證明案件的證據(jù)鏈系統(tǒng)，得出的鑒定意見才能準確可靠。

然而，事實上，無論是在法醫(yī)精神病學的教學中，還是在實際司法鑒定中，對于刑事案件中這四個犯罪構(gòu)成要件組成的證據(jù)鏈往往被忽視，導致鑒定意見有失偏頗，“有病推定”或“有病無罪”的思維模式仍然普遍存在。在教學中，若忽略犯罪構(gòu)成要件的證據(jù)鏈系統(tǒng)，則使學生無法深刻理解刑事責任能力評定的依據(jù)、標準及尺度。因此，在刑事責任能力評定課程的講授中，我們嘗試引入“犯罪現(xiàn)場重建”的概念，按照“以審判為中心”的證據(jù)要求，聯(lián)合CBL和PBL的教學方法，試圖立體重現(xiàn)犯罪現(xiàn)場，還原犯罪過程的全貌，分析犯罪嫌疑人的犯罪行為模式和心理特征，讓證據(jù)環(huán)環(huán)相扣，讓結(jié)論水到渠成，使得講課生動形象，引人入勝。本文擬通過一案例教學，闡述該教學方法在法醫(yī)精神病學教學中的實際應用。

4 教學過程

4.1 案例簡介

甘某，女，33歲，已婚。2017年某日12時許，甘某將堂弟2個月大的女兒抱至郊外，將其抱緊致窒息死亡。2012年甘某曾因“工作經(jīng)常做不好，心情不好，有想過死，沒有家的感覺”前往某精神病醫(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，門診服藥治療，病情好轉(zhuǎn)，并開始正常工作。案發(fā)前一年多又出現(xiàn)睡眠不好，在家聽到很多人說她照顧不好奶奶，對妹妹不好，說做不好就應該走。四年前，甘某與堂弟（被害人父親）因股權(quán)歸屬問題而有分歧，案發(fā)前一周，甘某再次與被害人父親因住宅問題有分歧而心情不好，未去上班。案發(fā)當日上午10：00許，甘某從被害人奶奶手里接過嬰兒，回到自己家中，企圖扔進屋子外面的水井里，但是考慮到水井對面有監(jiān)控，同時有鄰居經(jīng)過看到甘某手里抱著嬰兒，甘某遂放棄該念頭，后返回被害人家中，讓他人幫忙把嬰兒背在自己背上，并騎電動車將嬰兒帶至郊外。因為當時下大雨，甘某想找個涼亭避雨，為了不被人發(fā)現(xiàn)，便將電動車鎖在草叢中。由于嬰兒越哭越厲害，甘某害怕被人發(fā)現(xiàn)，故將嬰兒抱緊致窒息死亡。當被過路人發(fā)現(xiàn)時，甘某稱嬰兒只是病了，自己可以處理，直到被保安發(fā)現(xiàn)并報警，甘某被抓獲。據(jù)甘某單位同事反映，甘某表現(xiàn)內(nèi)向、不太合群。

在警方的訊問筆錄里，甘某稱殺害嬰兒是因為與自己“夢境”不符，在她夢里嬰兒出生以后生活會變得越來越好，但是嬰兒自出生到滿月，家人關(guān)系一直不好，她感到很痛苦，還覺得嬰兒的奶奶為人不好，想這樣做令其不開心，同時，其與嬰兒的父親在股權(quán)歸屬問題上有分歧。隨后的筆錄里又稱“我想利用夢中掩蓋我殺人的事實，其實我真的是想殺死她”，并有悔意。

甘某曾表示其案發(fā)前一年多很壓抑，不開心，反應遲鈍，不想和別人聊天，覺得很多人都知道自己的思維；睡眠不好，入睡困難，工作覺得吃力。事發(fā)前一晚未睡好，一直有聲音在耳邊說話，都是批評和指責。對于作案動機，甘某稱兩家有矛盾，不喜歡嬰兒的奶奶，嬰兒出生以后就更不開心，不喜歡這個孩子，加之自己沒有孩子，所以想帶走，開始想扔到井里，怕被鄰居看到，后面想帶遠點扔到河里去。承認產(chǎn)生想抱走孩子的想法后，從自家廚房拿了一把折疊刀，帶刀是為了如果孩子奶奶不肯讓其抱走孩子，可以拿刀威脅她。

甘某在看守所期間不與同倉人交談，不與家屬寫信聯(lián)系。由精神科醫(yī)生開藥服用后，睡眠尚可，有胡言亂語現(xiàn)象，偶爾情緒不穩(wěn)定，與同倉人發(fā)生爭執(zhí)，做事比常人慢。

本案已行首次鑒定，因受害方對鑒定意見不服，遂進行第二次鑒定。

精神檢查示被鑒定人（甘某）意識清晰，定向力準確，接觸被動，語音低，語速慢，能清晰描述個人經(jīng)歷及案發(fā)經(jīng)過，智能與其所受教育水平相符；邏輯思維清晰，思維反應稍遲緩，情緒尚平穩(wěn)，可查及評論性幻聽；未發(fā)現(xiàn)有偽裝精神病的表現(xiàn)；否認顱腦外傷史，否認飲酒及吸毒史，其雙胞胎妹妹有精神病史。

4.2 實施過程

提前一周將案例呈現(xiàn)給學生，內(nèi)容包括：（1）被鑒定人的訊問筆錄；（2）知情人的調(diào)查記錄。以上所有材料均隱去個人身份信息和單位信息。教師設(shè)置以下問題讓學生預先思考：（1）本案的基本案情及案發(fā)過程是什么？（2）被鑒定人可能患有的精神疾病有哪些？（3）精神疾病是否影響其刑事責任能力？學生可進行小組討論，目的是熟悉案情、提出自己的疑問。

正式上課伊始，先回顧刑事責任能力概念、評定方法及評定標準等基礎(chǔ)知識。接下來，讓學生以小組為教學單位，派代表回答案例預習時的問題，并對答案進行點評，對學生容易忽略的焦點如被鑒定人既往病史、案發(fā)前的精神狀態(tài)、被抓獲后接受訊問時的表現(xiàn)等予以補充。

接著，教師進一步提供案例材料：（1）警方提供的作案現(xiàn)場照片；（2）警方提供的被鑒定人訊問時的部分剪輯視頻資料；（3）鑒定時的精神檢查視頻剪輯資料。要求學生思考：（1）被鑒定人作案時的精神癥狀有哪些？（2）結(jié)合其既往病史及案發(fā)前后的表現(xiàn)，符合哪種疾病的診斷？（3）這些癥狀分別如何影響其辨認能力和控制能力？（4）被鑒定人是否存在夸大、詐病的表現(xiàn)？

然后，給學生展示犯罪現(xiàn)場重建與犯罪心理刻畫的示意圖（圖1），并進行解讀。第一步，在精神疾病的診斷上，要求學生以時間為主線，從“縱斷面”和“橫斷面”兩個維度的精神癥狀進行分析，是否存在幻覺、妄想？是否存在思維遲緩、情緒低落、意志行為減退等抑郁癥的表現(xiàn)？是否存在異于常人的思維及行為表現(xiàn)？如果有，有何符合性證據(jù)？如果沒有，有何排除證據(jù)？作案時處于疾病的哪個階段？第二步，根據(jù)犯罪現(xiàn)場重建的示意圖，分析精神狀態(tài)對作案行為的影響，作案動機是什么？是病理性動機，現(xiàn)實性動機，還是混合性動機？對作案工具、作案對象、作案地點、作案時機是否有選擇？能否估計作案后果？對作案行為的罪錯性是否認識？是否存在自我保護意識和行為？

通過教師與學生、學生與學生之間的反復討論，要求學生掌握犯罪現(xiàn)場的分析方法，學習通過犯罪現(xiàn)場信息凝練犯罪嫌疑人行為特征的能力。本案中，被鑒定人幾年前曾因工作做不好而心情不好，想過死，有被洞悉感。事發(fā)前一年心情壓抑，不想和別人說話，睡眠不好，工作吃力，曾去醫(yī)院就診。案發(fā)前一晚，聽到一直有聲音在耳邊說話，都是對她的批評和指責，可見存在言語性幻聽。結(jié)合精神疾病史及本次精神檢查，被鑒定人存在思維稍遲緩、睡眠障礙、自我評價低、言語性幻聽間斷出現(xiàn)且繼發(fā)于情緒癥狀，無其他精神分裂癥的癥狀，病程5年余，作案時符合“有精神病性的抑郁癥”的診斷標準。

被鑒定人稱其不喜歡被害人的奶奶，與被害人的父親有過矛盾，顯示其作案動機既有病理性成分，又具有一定的現(xiàn)實性，對作案對象有選擇性。從作案當時其行動軌跡來看（圖1）：第一次帶刀去被害人家，意在用刀威脅被害人奶奶交出被害人；得到被害人后，返回自己家中，意在想把孩子投入自家門口的井里，但考慮有監(jiān)控，同時恰巧有鄰居經(jīng)過，不敢實施犯罪行為；再次從自家返回被害人家中，想找人幫忙把孩子背在自己身上，便于騎電動車帶到很遠的地方去。案發(fā)現(xiàn)場距離被害人家約2km，在周圍樹叢茂密的湖堤旁，非常隱蔽，人煙稀少。因為孩子哭得厲害，被鑒定人停下車，將車隱藏至樹叢內(nèi)，抱著孩子坐在距離電動車約20 m的地方，以防被人發(fā)現(xiàn)。孩子越哭越厲害，被鑒定人也越來越害怕被人發(fā)現(xiàn)，抱得越來越緊，最后導致孩子窒息死亡。當有過路人詢問時，甘某稱嬰兒只是病了，自己可以處理，直到被保安發(fā)現(xiàn)并報警，甘某被抓獲。犯罪現(xiàn)場示意圖直觀地展示了被鑒定人作案當時的思考過程和行動軌跡：有監(jiān)控和路人經(jīng)過的水井、2km外的湖堤旁（周圍樹叢茂密）、電動車藏匿地點與作案地點不同，反映了被鑒定人對作案地點和作案時機具有選擇性；想致孩子于死地反映其對現(xiàn)實矛盾的報復心理，對作案對象也有明確的選擇；害怕孩子哭聲被路人發(fā)現(xiàn)反映其認識到作案行為罪錯性的恐懼心理。盡管在訊問和監(jiān)管期間有很多可疑的精神病性癥狀，但是作案當時一系列符合正常人思維和行為的表現(xiàn)是不能被忽視的，而這些都顯示其實質(zhì)性辨認能力和控制能力并未完全喪失。

圖1 犯罪現(xiàn)場示意圖

接下來，向?qū)W生展示本案第一次鑒定的鑒定意見：被鑒定人作案時患有精神病性癥狀的抑郁，作案行為在精神病性癥狀支配下進行，病理性動機，對作案行為的性質(zhì)和后果無認識；無刑事責任能力。討論該鑒定意見的分析說明及其合理性，并強調(diào)“犯罪現(xiàn)場重建”應用的重要性。展示第二次鑒定的鑒定意見：被鑒定人作案時患有精神病性癥狀的抑郁，基于長期抑郁的癥狀及現(xiàn)實瑣事的報復心理，在作案時警惕性高，隨時改變作案方法，掩飾自身罪行，案發(fā)期間實質(zhì)性辨認能力及控制能力削弱，具有限定刑事責任能力。之后分析、歸納兩次鑒定意見不同的原因。

最后，教師進行課后總結(jié)，包括以下幾個方面：（1）如何對刑事責任能力評定案件中的精神障礙進行診斷；（2）如何應用“犯罪現(xiàn)場重建”的方法，從犯罪客體、犯罪客觀方面、犯罪主體、犯罪主觀方面四個犯罪構(gòu)成要件分析精神疾病對刑事責任能力的影響程度；（3）對學生的課前準備、課中討論的表現(xiàn)進行點評；（4）總結(jié)課程知識點及考點，讓學生課后復習。

5 建議和總結(jié)

犯罪現(xiàn)場重建是刑事偵查活動中最常用的一種方法，將其應用于法醫(yī)精神病學教學中的目的與偵查活動既有相同之處也有區(qū)別。相同點是，兩者都是運用在刑事案件案情的分析上，都是利用現(xiàn)場痕跡、物證、位置關(guān)系以及犯罪嫌疑人的行為方式、行為順序及過程等，重新構(gòu)筑犯罪現(xiàn)場所發(fā)生的犯罪內(nèi)容，探明犯罪行為人的個人特點[6]。不同點是，偵查活動是為了確定和排除犯罪現(xiàn)場發(fā)生的事件和行為的過程[6]，法醫(yī)精神病學教學是為了通過犯罪嫌疑人的行為方式、行動軌跡判斷其精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，分析精神狀態(tài)、犯罪行為與現(xiàn)場事實三者之間的因果關(guān)系。

由于法醫(yī)學專業(yè)本科生主要是具有醫(yī)學背景，在學習“法醫(yī)精神病學”課程之前，已經(jīng)基本學完臨床醫(yī)學的理論課程，同時還有“精神病學”的學習。雖然之前有“刑事偵查技術(shù)”以及法醫(yī)學其他分支學科的學習，對犯罪現(xiàn)場有初步了解，但并不深刻，如不加以引導，很容易陷入臨床“有病推定”或“有病無罪”的思維模式中。因此，“犯罪現(xiàn)場重建”在法醫(yī)精神病學教學中的應用具有重要的意義，對于教師而言，應該做到以下幾點：（1）課前要做好案例的準備工作，包括理論知識、案例的選擇、教學方法等。在案例的選擇上，要選擇材料齊全的案例，有完整的訊問、詢問筆錄以及犯罪現(xiàn)場的圖片和視頻資料等，便于制作教學課件。（2）教師要注意問題的設(shè)置，既要層層深入，又要保留懸念，同時注意案例材料呈現(xiàn)的時機，保證案例的講述引人入勝。（3）教師與學生要展開互動，充分調(diào)動學生的積極性，讓學生各抒己見，并給予及時的點評和講解。（4）教師要與公檢法等法律一線工作人員多交流溝通，了解他們辦案時的思考角度以及對鑒定工作的實際需求，使自己的鑒定工作與實踐能更好地結(jié)合，從而為教學提供優(yōu)秀的素材，促進教學效果的提高。

通過實踐證明，把“犯罪現(xiàn)場重建”應用到法醫(yī)精神病學的教學實踐中，向?qū)W生呈現(xiàn)立體的犯罪現(xiàn)場和犯罪嫌疑人，具有較好的教學效果。讓學生既掌握了基本知識，又激發(fā)了學習興趣；既學會用正確方法進行醫(yī)學診斷，又考慮到犯罪現(xiàn)場的實際情況，用法醫(yī)精神病學特殊的“中立立場”思維模式思考問題[7]，逐步形成特有的、科學的思維模式與分析方法，為今后成為一名優(yōu)秀的法醫(yī)精神病學人才奠定基礎(chǔ)。