李冬日，肖 寧，王 斌，翟創(chuàng)彥 ，王慧君

（1.南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)環(huán)境法醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州 510515）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，30歲，2013年5月就職于某金屬加工公司從事金屬產(chǎn)品的打磨和加工工作，2016年6月開始出現(xiàn)腹瀉、消化不良。7月6日下午下班時張某向同事反映腹痛、腹瀉、頭暈，不想吃晚飯，后直接去寢室休息。晚上22：00左右同事發(fā)現(xiàn)張某意識不清、抽搐，急送醫(yī)院，后張某于7月9日死亡。

1.2 病史摘要

2016年7月6日張某因“突然出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)半小時”急診入院。查體：大汗淋漓，雙目上視，肢體抽搐，對答合理，R 23次/min，P 116次/min，BP 15.5/9.7 kPa（116/73 mmHg），血氧飽和度99%。實驗室檢驗結(jié)果異常：白細(xì)胞12.68×109/L，血糖1.31mmol/L，肌酐197μmol/L，尿酸640μmol/L，乳酸14.01mmol/L，總膽紅素 70.6 μmol/L，直接膽紅素 28.0 μmol/L，間接膽紅素42.60 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶3 815 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶5134U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶75U/L。入院后對癥處理，但病情逐漸加重。7月7日總膽紅素128.2 μmol/L，直接膽紅素 46.6 μmol/L，間接膽紅素81.60 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶12 642 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 19 503 U/L，肌酐229 μmol/L。7月 8日白細(xì)胞13.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.5%，酸堿度7.444，二氧化碳分壓3.8 kPa（28.8 mmHg），氧分壓16.7 kPa（125.0 mmHg），血樣碳酸氫鹽濃度19.9 mmol/L，堿剩余-4.4mmol/L，氧合指數(shù)40.7kPa（304.9mmHg），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶494 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶101 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶0.20 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶69U/L?；颊哂?016年7月9日經(jīng)搶救無效死亡。

死亡診斷：腹痛、腹瀉原因待查（食物中毒？急性胃腸炎？其他？）；膿毒血癥，代謝性酸中毒，多器官功能衰竭。

1.3 尸體檢驗

于死亡后8d進(jìn)行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長164 cm，發(fā)育未見異常，營養(yǎng)一般，全身皮膚黃染，體表散在出血點，雙眼瞼、球結(jié)膜黃染、水腫。

尸體解剖：雙側(cè)胸腔內(nèi)見黃褐色積液，左側(cè)約400mL，右側(cè)約400mL；雙肺高度水腫；心包腔內(nèi)見淡黃褐色積液，約30mL；心臟質(zhì)量320g，心內(nèi)見暗紅色稀薄血液，含軟凝血塊，約80 mL，心外膜散在出血點，心肌水腫，左、右冠狀動脈竇口及其主要分支未見明顯粥樣硬化及狹窄；腹腔內(nèi)見淡紅色混濁積液，約2 400 mL；肝質(zhì)量1 250 g，大小為27 cm×17.5 cm×5.4 cm，質(zhì)軟，表面呈黃褐色，包膜散在出血點，切面呈黃褐色，水腫狀，含血量少。

組織病理學(xué)檢驗：肝細(xì)胞索解離，肝小葉結(jié)構(gòu)不清，肝細(xì)胞彌漫性壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤，并可見肝細(xì)胞內(nèi)散在膽汁淤積；腎組織皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)可識別，皮質(zhì)內(nèi)見散在片狀淋巴細(xì)胞浸潤，部分腎小管內(nèi)蛋白管型形成，部分腎小管上皮細(xì)胞脫落；其他器官主要為水腫改變，肝、脾、腎等器官含血量少。

1.4 重金屬含量測定

提取張某心血進(jìn)行重金屬元素含量測定，結(jié)果顯示：釩（V） 9.1 μg/L，錳（Mn） 113.7 μg/L，鈷（Co）1.6 μg/L，硒（Se） 9.4 μg/L，鉬（Mo） 5.6 μg/L，鎘（Cd）141.5 μg/L。提取張某肝、腎組織進(jìn)行重金屬鎘（Cd）含量測定，結(jié)果顯示：肝組織中鎘（Cd）質(zhì)量濃度為539mg/L，腎組織中鎘（Cd）質(zhì)量濃度為31mg/L。

1.5 鑒定意見

張某系重金屬鎘（Cd）中毒致嚴(yán)重肝損害引起多器官功能衰竭而死亡。

2 討 論

我國是產(chǎn)鎘大國，居世界首位，同時也是鎘及其化合物的使用大國，故職業(yè)環(huán)境鎘接觸的人員相對較多[1]，因職業(yè)環(huán)境鎘中毒而引起的糾紛也時有報道[2-3]。鎘中毒多見于經(jīng)口攝入鎘污染的水源、蔬菜和通過呼吸道吸入鎘的化合物煙、塵所致，具有潛伏性、隱蔽性、長期性的特點[1，4-5]。據(jù)文獻(xiàn)[4-6]報道，慢性鎘中毒主要引起以腎小管病變?yōu)橹鞯哪I損害，早期出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，當(dāng)尿中鎘質(zhì)量濃度達(dá)到15 μg/L時可發(fā)生不可逆的腎小管功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腎功能衰竭。肝是急性鎘中毒的主要靶器官[1，7-8]，攝入的鎘經(jīng)體液循環(huán)進(jìn)入肝后在肝內(nèi)蓄積，超過閾值可引起肝脂質(zhì)過氧化及自由基的大量產(chǎn)生，抑制抗氧化酶的活力而導(dǎo)致肝細(xì)胞受損[7-8]。本例中張某從事金屬產(chǎn)品打磨和加工工作長達(dá)3年多，尸體心血中檢測出釩、錳、鈷、硒、鉬、鎘等重金屬成分，其中釩、錳、鈷、硒、鉬等重金屬含量低，且又是人體內(nèi)必需元素，故無依據(jù)認(rèn)為系釩、錳、鈷、硒、鉬等重金屬中毒，只有鎘質(zhì)量濃度高達(dá)141.5μg/L，超過了正常參考值（＜5μg/L）[4，9]的28倍及血液中致死質(zhì)量濃度（15～50μg/L[10]）。經(jīng)對死者肝和腎組織進(jìn)行鎘含量測定，質(zhì)量濃度分別為539mg/L和31mg/L，盡管肝、腎組織中的鎘含量均有升高，但肝組織中的鎘含量是正常參考值（1.0mg/L[10]）的539倍，而腎組織中的鎘含量升高達(dá)一倍多（正常參考值為13mg/L[10]）。根據(jù)文獻(xiàn)[10]報道，服鎘自殺者經(jīng)搶救7d后死亡，其腎組織中鎘質(zhì)量濃度為80 mg/L。結(jié)合尸體檢驗所見，張某全身黃染明顯，鏡下見肝細(xì)胞廣泛壞死且肝細(xì)胞內(nèi)淤膽，病歷資料顯示其肝組織的損害更為嚴(yán)重，在排除了重癥肝炎、肝腫瘤等其他可導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的情況之后綜合分析認(rèn)為，本例張某是以肝損害為主要表現(xiàn)的鎘中毒死亡。

本案例死者肝組織中鎘含量超過正常參考值的500倍才出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)考慮其長時間處于鎘攝入的職業(yè)環(huán)境中，存在一定時間的蓄積過程，且相關(guān)表現(xiàn)不符合急性鎘中毒的臨床過程和病理學(xué)改變。此外，劉會等[2]也報道過1例鎘中毒致肝損害的案例，因此本例不能排除慢性鎘中毒引起嚴(yán)重肝損害的可能。鎘攝入致肝、腎損害的病理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究，而規(guī)范重金屬鎘中毒致死的尸體檢驗和相關(guān)檢材的收集，尤其是毒物檢驗檢材的規(guī)范采取，對進(jìn)一步明確重金屬中毒病理學(xué)機(jī)制具有重要意義[11]。