方江順，王賢書(shū)，楊志國(guó)，程征海，曹紅賓，李鑫，高飛飛，劉葉

兒童由于活動(dòng)能力提高但穩(wěn)定能力尚不完善而常出現(xiàn)創(chuàng)傷［1］，其中硬膜外血腫（epidural hematoma，EDH）是一種較為嚴(yán)重的小兒創(chuàng)傷［2］。EDH是發(fā)生于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的30%～50%［3］。EDH患兒血腫部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，不易自行吸收，常需行手術(shù)治療。開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)于小腦幕上EDH且血腫量＞30 ml或小腦幕下EDH且血腫量＞10 ml的患兒治療效果較好［4］，但目前對(duì)于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≥8分且小腦幕上EDH血腫量約30 ml的EDH患兒的手術(shù)方式仍存在一定爭(zhēng)議。此外，由于早期EDH患兒血腫腔常存在凝血塊，單純鉆孔引流效果不佳，而尿激酶是一種酶類溶栓藥物，可直接激活體內(nèi)纖溶酶原并促進(jìn)其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，繼而水解纖維蛋白、溶解纖維隔膜及血凝塊，使之易于引流［5］。筆者近年來(lái)采用顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療小兒創(chuàng)傷性硬膜外血腫（traumatic epidural hematoma，tEDH）并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年1月河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科收治的tEDH患兒60例，其中男37例，女23例；年齡5個(gè)月～7歲，平均年齡（2.5±1.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT檢查確診為EDH；（2）GCS評(píng)分≥8分；（3）經(jīng)多田公式［6］計(jì)算血腫量為 20～50 ml；（4）受傷至入院治療時(shí)間＜48 h；（5）存在明確創(chuàng)傷；（6）年齡≤7歲，性別不限；（7）無(wú)凝血功能障礙；（8）無(wú)心、肺、腎等重要臟器功能障礙；（9）未合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。唬?0）無(wú)顱骨鉆孔引流術(shù)禁忌證或尿激酶溶栓治療禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患兒性別、年齡、血腫量、致傷原因、GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒行開(kāi)顱血腫清除術(shù)：患兒取仰臥位，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)者根據(jù)CT檢查結(jié)果顯示的出血位置、血腫部位、血腫大小確定手術(shù)切口位置，逐層切開(kāi)皮膚、帽狀腱膜層并采用頭皮夾或雙極電凝止血，翻開(kāi)皮瓣后采用銑刀銑開(kāi)顱骨，骨蠟止血后暴露血腫塊，將血腫塊剝離或采用吸引器吸除，徹底沖洗術(shù)腔后放置硅膠引流管，固定骨瓣，逐層關(guān)閉帽狀腱膜層和皮膚。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒行顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療［7］：（1）患兒取仰臥位并將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，使患側(cè)朝上，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)者根據(jù)CT檢查結(jié)果顯示的出血位置、血腫部位、血腫大小確定鉆孔位置及深度，逐層切開(kāi)皮膚、帽狀腱膜層，采用頭皮夾或雙極電凝止血，采用顱骨鉆在顱骨上鉆孔（直徑1～2 cm），之后采用吸引器吸除部分血腫并沿鉆孔將多孔硅膠引流管（直徑2～3 mm）置入血腫腔內(nèi)，引流管遠(yuǎn)端沿皮下隧道引出并與封閉式引流器連接；（2）術(shù)后6～8 h患兒生命體征無(wú)特殊變化則向血腫腔內(nèi)注入尿激酶（武漢人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792）3～5萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液3 ml，夾閉引流管60 min后放開(kāi)引流管。兩組患兒經(jīng)CT檢查證實(shí)殘留血腫量＜5 ml即可拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用，其中手術(shù)時(shí)間指切皮開(kāi)始至縫皮結(jié)束，術(shù)后住院時(shí)間指術(shù)后第2天至辦理出院。（2）比較兩組患兒格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）分級(jí)，GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］：死亡為Ⅰ級(jí)，植物生存狀態(tài)為Ⅱ級(jí)，重度殘疾為Ⅲ級(jí)，輕度殘疾為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)良好為Ⅴ級(jí)。（3）兩組患兒通過(guò)電話或門(mén)診復(fù)查等方式隨訪2～3個(gè)月，記錄其血腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用 觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）Table 2 Comparison of duration of operation，postoperative hospital stays and hospitalization costs between the two groups

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）Table 2 Comparison of duration of operation，postoperative hospital stays and hospitalization costs between the two groups

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）對(duì)照組 30 109.4±22.8 15.2±4.5 33 278.6±2 651.2觀察組 30 33.2±8.4 9.2±3.1 14 517.8±988.6 t值 17.201 5.943 36.316 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GOS分級(jí) 觀察組患兒GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.976，P=0.046，見(jiàn)表3）。

2.3 血腫復(fù)發(fā)情況 兩組患兒隨訪期間均未出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒tEDH出血機(jī)制與成年人不同，成年人以大血管破裂出血多見(jiàn)［9］，而小兒以硬膜剝離及滲血、板障出血為主［10］，同時(shí)由于小兒顱骨底部較平坦且彈性較大，具有一定緩沖沖擊的作用，有利于減少受到?jīng)_擊時(shí)腦組織與顱骨底部之間的摩擦［11］，因此tEDH意識(shí)障礙較輕微。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患兒GOS分級(jí)比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of GOS grading between the two groups

目前，小兒tEDH的治療方式主要包括保守治療、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、單純顱骨鉆孔引流及顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療［12］，其中保守治療適用于精神狀態(tài)良好、無(wú)昏迷、生命體征平穩(wěn)且小腦幕上EDH血腫量＜20 ml或幕下EDH血腫量＜7 ml的患兒，但注意密切觀察患兒病情變化并于保守治療24 h、72 h及10 d后復(fù)查顱腦CT以確定保守治療效果，效果不理想者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療［13］。血腫量較大的tEDH患兒應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)、單純顱骨鉆孔引流或顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療，其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖是經(jīng)典治療方法，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，治療費(fèi)用也較高［14］；單純顱骨鉆孔引流操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但對(duì)血腫內(nèi)血凝塊的清除效果不十分理想［15］。尿激酶是臨床常用溶栓藥物之一，可直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝結(jié)塊并抑制血小板聚集，發(fā)揮溶解栓子或凝血塊等作用，聯(lián)合顱骨鉆孔引流可有效引流凝血塊，提高tEDH治療效果。

孫濤等［16］認(rèn)為，造成tEDH患兒意識(shí)障礙的根本原因是顱腦損傷，故單純依據(jù)GCS評(píng)分進(jìn)行判斷有可能出現(xiàn)誤差。盧洪流等［17］認(rèn)為，GCS評(píng)分并不適用于新生兒EDH，其原因可能為CGS評(píng)分主要通過(guò)睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)來(lái)反映意識(shí)狀態(tài)，而新生兒睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)能力較差。王荃等［18］研究指出，需針對(duì)兒童對(duì)GCS進(jìn)行改良，但改良GCS尚未經(jīng)多中心研究證實(shí)。崔丙周［19］研究指出，EDH出血多在創(chuàng)傷后6 h后停止，因此創(chuàng)傷后12～24 h是EDH患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而樊寶華等［20］則認(rèn)為創(chuàng)傷后5 d血腫多出現(xiàn)一定程度液化，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)有利于改善血腫清除效果，減少術(shù)后感染的發(fā)生。tEDH患兒具有特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)最佳時(shí)機(jī)與成年人不同，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)還需進(jìn)一步研究。

本研究沿用傳統(tǒng)GCS評(píng)分并結(jié)合血腫量進(jìn)行病例篩選，最終納入GCS評(píng)分≥8分且血腫量為20～50 ml的tEDH患兒60例，結(jié)果顯示，觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，分析其原因如下：開(kāi)顱血腫清除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)，因此術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加；而顱骨鉆孔引流創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，聯(lián)合尿激酶溶栓治療能提高血凝塊清除效果，有利于更好地引流血腫并促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，因此術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，隨訪期間均未出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，表明顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療有利于改善tEDH患兒預(yù)后。

綜上所述，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療可有效縮短GCS評(píng)分≥8分且血腫量為20～50 ml的tEDH患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，改善患兒預(yù)后；但本研究為單中心研究且樣本量較小，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療小兒tEDH的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及適用范圍能否進(jìn)一步擴(kuò)大等仍需進(jìn)一步行多中心、分層對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。