許樂(lè)宜 ，王靜予 ，孔令軍 ，費(fèi)智敏 ，龔帆 ，王駿 ，俞曉飛

急性腦梗死致死率較高［1］，主要與供應(yīng)腦血液循環(huán)的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成而使血管管腔狹窄甚至閉塞、導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足或中斷有關(guān)［2］，也可因異常物體（包括固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸動(dòng)脈而造成血流阻斷或血流量驟減，繼而造成相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死［3］。急性腦梗死患者常于情緒激動(dòng)以及睡眠狀態(tài)下突然發(fā)病，常存在凝血及纖溶活性異常［4］，其在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“中風(fēng)”范疇，風(fēng)、火、痰、瘀為常見(jiàn)病因［5］，因此有多種辨證分型［6-9］。本研究旨在分析不同中醫(yī)辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平及纖溶酶原活性（plasminogen，PLG:A）變化，并探討血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的急性腦梗死患者63例作為研究組，均符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［10］中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT、腦血管造影檢查證實(shí)，中醫(yī)辨證分型參照《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［11］，均未服用抗凝、溶栓等藥物；排除合并心、腎等功能不全患者及有器官移植術(shù)史者。研究組患者中男32例，女31例；年齡50～75歲，平均年齡（57.2±3.3）歲；中醫(yī)辨證分型：痰濕蒙神型17例、風(fēng)火上擾型22例、氣虛血瘀型24例。另選取同期在本院體檢健康者60例作為對(duì)照組，其中男31例，女29例；年齡51～76歲，平均年齡（58.1±3.6）歲。對(duì)照組受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～80歲；（2）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他影響研究結(jié)果的疾病者；（2）妊娠期及哺乳期婦女。兩組受試者性別（χ2=0.009）、年齡（t=1.446）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A 抽取兩組受試者晨起空腹肘靜脈血4 ml，注入含3.2%枸櫞酸鈉的抗凝管中，緩慢顛倒混勻4～5次，防止血液凝固，-4 ℃、3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑 15 cm），留取上清液并置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)，現(xiàn)用現(xiàn)融，避免反復(fù)凍融。采用熒光免疫層析法檢測(cè)血漿D-二聚體水平，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司；采用免疫比濁法檢測(cè)血漿FIB水平，試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司；采用發(fā)色底物法檢測(cè)PLG:A，具體方法如下：于血漿中加入鏈激酶（SK）（上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）和發(fā)色底物S-2251（宜昌眾意泰貿(mào)易有限公司生產(chǎn)），血漿纖溶酶原（PLG）在SK作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL），后者作用于發(fā)色底物并釋出對(duì)硝基苯胺（PNA）而顯色，顯色的深淺與PL水平呈正相關(guān)，進(jìn)而計(jì)算PLG:A。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)定兩組受試者神經(jīng)功能缺損程度，包括11條項(xiàng)目，總分42分，其中0～1分為正?；蚪跽＃?～4分為輕度卒中/小卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)；血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯(lián)合檢測(cè)對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評(píng)分比較 研究組患者血漿D-二聚體、FIB水平及NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組，PLG:A低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 不同中醫(yī)辨證分型急性腦腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評(píng)分比較 不同中醫(yī)辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣虛血瘀型急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平、NIHSS評(píng)分高于痰濕蒙神型、風(fēng)火上擾型急性腦梗死患者，血漿FIB水平高于風(fēng)火上擾型急性腦梗死患者，PLG:A低于風(fēng)火上擾型急性腦梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組受試者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評(píng)分比較（x± s）Table 1 Comparison of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A and NIHSS score between the two groups

表2 不同中醫(yī)分辯證型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評(píng)分比較（x± s）Table 2 Comparison of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A and NIHSS score in acute cerebral infarction patients with different TCM syndromes

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿D-二聚體、FIB水平與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.609、0.706，P＜0.05，見(jiàn)圖1A、B），PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.718，P＜0.05，見(jiàn)圖1C）。

2.4 診斷價(jià)值 設(shè)X1=血漿D-二聚體水平，X2=血漿FIB水平，X3=PLG:A，則氣虛血瘀型急性腦梗死預(yù)測(cè)概率值的回歸模型Y=1/（1+e0.921X1+0.996X2+1.474X3+8.368）；繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯(lián)合檢測(cè)診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的曲線下面積（AUC）為0.740〔95%CI（0.706，0.844）〕，靈敏度為59.2%，特異度為84.2%，最佳截?cái)嘀禐?.397（見(jiàn)圖2）。

3 討論

急性腦梗死指腦部供血突然中斷引起的腦組織壞死，其發(fā)病機(jī)制為供應(yīng)腦血液循環(huán)的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，使血管管腔內(nèi)壁逐漸狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂使血小板聚集而易形成血栓，導(dǎo)致血管管腔進(jìn)一步狹窄，因血栓自身重力作用滑入管腔，堵塞腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦組織供血不足及缺氧；也可因異物沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈阻塞血流而造成腦組織壞死［12］。有研究表明，凝血和纖溶異常是血栓性疾病的主要病理改變［13］，因此凝血機(jī)制與纖溶狀態(tài)與急性腦梗死的關(guān)系成為重要研究課題。

圖1 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析Figure 1 Correlations of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A with NIHSS score in acute cerebral infarction patients diagnosed as Qi-deficiency and Blood-stasis syndrome

圖2 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯(lián)合檢測(cè)診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的ROC曲線Figure 2 ROC curve for diagnostic value of combined detection of plasma levels of D-dimer and FIB，and PLG:A on acute cerebral infarction diagnosed as Qi-deficiency and blood-stasis syndrome

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，急性腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、瘀。中醫(yī)的“風(fēng)”指疾病起病急驟、變化迅速、頭暈頭痛，以突然昏迷、半身不遂、口歪眼斜、偏身麻木等中的一種或多種癥狀［14］。急性腦梗死的血瘀證是最基本證型，其與風(fēng)證合并組成的風(fēng)瘀證可作為急性腦梗死的基本中醫(yī)證型，其中氣虛血瘀型表現(xiàn)為“面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，疼痛如刺且常見(jiàn)于胸脅，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀”。楊利等［15］在研究急性中風(fēng)中醫(yī)證候分布情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證型較為常見(jiàn)，占17.4%，且缺血性中風(fēng)以陰證居多。D-二聚體是纖維蛋白與活化因子交聯(lián)后經(jīng)PL水解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，有研究表明，D-二聚體水平突然升高與血栓形成密切相關(guān)［16］。FIB也稱(chēng)凝血因子Ⅰ，相對(duì)分子量為 3 400 000，由 2 964個(gè)氨基酸組成，是肝臟內(nèi)合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，血漿FIB水平升高提示血液處于高凝狀態(tài)；此外，F(xiàn)IB還是一種炎性標(biāo)志物，大量FIB聚集于腦血管內(nèi)壁可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展并刺激血小板聚集，繼而導(dǎo)致血液黏稠度增加，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。司力等［17］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB水平高于正常人，且血漿FIB水平升高是急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，血漿FIB水平變化對(duì)急性腦梗死的診斷與病情評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。王蘭桂等［18］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB、D-二聚體水平明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；沈雪莉等［19］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB、D-二聚體水平明顯高于正常人。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血漿D-二聚體、FIB水平高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致；且氣虛血瘀型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平高于痰濕蒙神型、風(fēng)火上擾型急性腦梗死患者，表明血漿D-二聚體、FIB水平與急性腦梗死中醫(yī)辨證分型有關(guān)，有助于明確急性腦梗死病因病機(jī)、篩查氣虛血瘀型急性腦梗死，分析其可能機(jī)制為：D-二聚體、FIB參與調(diào)節(jié)人體生理功能，血漿D-二聚體、FIB水平升高提示氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)較重，易導(dǎo)致血管損傷加重并激活凝血機(jī)制，從而造成機(jī)體高凝低溶狀態(tài)。

PLG是水解纖維蛋白酶的無(wú)活性前體，其經(jīng)組織激活物、尿激酶等多種酶共同激活后成為PL，可降解FIB以及多種凝血因子，可維持血管通暢，病理狀態(tài)下因纖溶系統(tǒng)受損而不能有效清除FIB，致使FIB在血管內(nèi)大量聚集，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞形成。機(jī)體纖溶過(guò)程中PLG在激活劑的作用下將會(huì)被激活為PL，而血液中PL被激活后將會(huì)迅速與α2-抗纖溶酶結(jié)合并形成纖溶酶-α2-抗纖溶酶原復(fù)合物，繼而失去活性。本研究結(jié)果顯示，研究組患者PLG:A低于對(duì)照組，提示急性腦梗死與纖溶和凝血異常有關(guān)，腦梗死急性期內(nèi)有明顯的纖維蛋白形成和降解，存在明顯的血栓形成和繼發(fā)性纖溶活性增高情況。

本研究中Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿D-二聚體、FIB水平與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，而PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯(lián)合檢測(cè)診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的AUC為0.740，靈敏度為59.2%，特異度為84.2%，最佳截?cái)嘀禐?.397，提示血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，且三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價(jià)值較高，臨床可通過(guò)檢測(cè)血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A而判斷急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度、輔助診斷氣虛血瘀型急性腦梗死。

綜上所述，不同中醫(yī)辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平均升高，PLG:A均降低；血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，且三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價(jià)值較高；但本研究樣本量較小且急性腦梗死患者中醫(yī)辨證分型缺乏精準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，因此尚不能明確不同中醫(yī)辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A變化機(jī)制，并可能存在一定選擇偏倚，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。

作者貢獻(xiàn)：許樂(lè)宜、俞曉飛進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王靜予、孔令軍、龔帆、王駿進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；許樂(lè)宜進(jìn)行結(jié)果分析和解釋?zhuān)毁M(fèi)智敏、俞曉飛進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。