蒯琳 洪梅

[摘要] 目的 探討血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）水平，分析其與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系。 方法 選取2016年8月～2018年1月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院東院心血管科住院的245例檢查過多排螺旋CT冠脈成像（MSCTCA）的患者，根據(jù)冠狀動脈有無狹窄≥50%分為無冠脈狹窄組（90例），冠脈狹窄組（155例）（其中伴高血壓病者116例）;冠脈狹窄組按狹窄≥50%的支數(shù)分為單支病變組（48例）、雙支病變組（45例）、多支病變組（62例）。按冠狀動脈狹窄程度分級分為4組：Ⅰ級病變組：管腔面積的縮小1%～25%（30例）;Ⅱ級病變組：管腔面積的縮小<25%～50%（60例）;Ⅲ級病變組：管腔面積的縮小<50%～75%（120例）;Ⅳ級病變組：管腔面積的縮小<75%～100%（35例）。比較不同冠狀動脈粥樣硬化病變患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平。結(jié)果 與無冠脈狹窄組比較，冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高（P < 0.05）;與冠脈狹窄組比較，伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高（P < 0.05）。與無冠脈狹窄組比較，其他3組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與單支病變組比較，雙支病變組、多支病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與雙支病變組比較，多支病變組血清Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）。與Ⅰ級病變組比較，Ⅱ～Ⅲ級病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高，Ⅳ級病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅱ級病變組比較，Ⅲ級病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高，且Ⅳ級病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅲ級病變組比較，Ⅳ級病變組血清Hcy、hs-CRP水平明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C和冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)。聯(lián)合常規(guī)生化檢驗，動態(tài)檢測血清Hcy、hs-CRP、Cys C有助于評估冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴重程度，可指導臨床治療，有利于提高冠狀動脈粥樣硬化患者臨床療效及改善預后。

[關(guān)鍵詞] 血清同型半胱氨酸;超敏C反應蛋白;胱抑素C;冠狀動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the connection between levels of serum homocysteine （Hcy）， high sensitivity C-reative protein （hs-CRP） and cystatin C （Cys C） and coronary atherosclerotic. Methods A total of 245 patients accepting Multi-Slics spiral CT coronary angiography （MSCTCA） in Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from August 2016 to January 2018 were selected. According to whether coronary stenosis≥50% or not， all the cases were divided into non coronary stenosis group （90 cases） and coronary stenosis group （155 cases）（116 patients with hypertention）. According to number of affected vessel with coronary stenosis≥50%， all the cases were divided into single vessel affected group （48 cases）， double vessels affected group （45 cases）， multiple vessels affected group （62 cases）. According to degree of coronary artery stenosis， the patients were divided into four groups： degreeⅠ group： reduced lumen area 1%-25% （30 cases）; degree Ⅱ group： reduced lumen area <25%-50% （60 cases）; degree Ⅲ group： reduced lumen area <50%-75% （120 cases）; degree Ⅳ group： reduced lumen area <75%-100% （35 cases）. Hcy， hs-CRP and Cys C were compared among the coronary atherosclerotic with different types. Results Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C coronary in the stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP and Cys C of patients with hypertension of coronary stenosis group were higher （P < 0.05）. Compared with the non coronary stenosis group， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the other groups （P < 0.05）. Compared with the single vessel affected group， Hcy， hs-CRP in double vessels affected group and multiple vessels affected group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅰgroup， Hcy， hs-CRP， Cys C were higher in the degreeⅡ-Ⅲ groups， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅱ group， Hcy， hs-CRP， Cys C in the degree Ⅲ group were higher， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Compared with the dagree Ⅲ group， Hcy， hs-CRP in the degree Ⅳ group were higher （P < 0.05）. Conclusion High levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C have relationship with coronary atherosclerosis. Combined with normal test， regularly testing the levels of serum Hcy， hs-CRP and Cys C is helpful for the evaluation of coronary artery affected vessel number and stenosis degree， which can guide clinical treatment and improve coronary atherosclerosis patients′ treatment efficacy and prognosis.

[Key words] Homocysteine; High sensitivity C-reative protein; Cystatin C; Coronary atherosclerosis

隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病已成為臨床上最常見的心血管疾病，具有較高的致殘率和病死率。冠心病主要病理改變是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化是由多重因素引起的冠狀動脈內(nèi)膜炎癥、脂質(zhì)沉積。多排螺旋CT冠脈成像（MSCTCA）準確性高[1]，其時間分辨率及空間分辨率已得到了空前提高，圖像后處理技術(shù)強大，已經(jīng)成a為冠心病主要的無創(chuàng)檢查手段。有研究表明，同型半胱氨酸（Hcy）是啟動炎性反應的主要因子，血清Hcy水平與發(fā)生心血管事件的風險呈正相關(guān)[2];超敏C反應蛋白（hs-CRP）是反映炎癥狀態(tài)的一種敏感標志物，參與炎性反應導致血管內(nèi)皮損傷[3];胱抑素C（Cys C）的巰基在氧化過程中可以產(chǎn)生一系列自由基，這些自由基可使血管內(nèi)皮受損，產(chǎn)生炎性反應[4]。本研究聯(lián)合常規(guī)檢測、檢驗不同患者血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平，分析它們與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2018年1月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院東院心血管科住院的245例經(jīng)過256排冠狀動脈CTA檢查的符合條件病例，其中男131例，女114例;年齡33～92歲，平均（64.0±13.3）歲。排除標準：嚴重肝功能不全、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病及3個月內(nèi)服用葉酸的患者。

診斷根據(jù)2007年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）標準[5]：冠心病患者冠狀動脈主要血管（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其一級分支）至少1支狹窄≥50%。根據(jù)冠狀動脈有無狹窄≥50%分為：無冠脈狹窄組90例，冠脈狹窄組155例，其中伴高血壓病的冠脈狹窄組116例;按冠脈狹窄組按狹窄≥50%的支數(shù)分為單支病變組48例、雙支病變組45例、多支病變組62例。按冠狀動脈狹窄程度分級分組：Ⅰ級病變組：管腔面積的縮小1%～25%（30例）;Ⅱ級病變組：管腔面積的縮小<25%～50%（60例）;Ⅲ級病變組：管腔面積的縮小<50%～75%（120例）;Ⅳ級病變組：管腔面積的縮小<75%～100%（35例）。

1.2 觀察指標及檢測方法

所有入選病例檢查256排冠狀動脈CTA，檢查儀器為Philip Brilliace CT，根據(jù)冠狀動脈病變分組。所有生化檢查都為空腹抽靜脈血，抽血2 h內(nèi)離心后取血清上機檢測，生化檢查的儀器為Rose公司的Cobas 8000生化檢測儀，試劑為德國羅氏公司封閉試劑盒，血脂和Cys C檢測采用免疫比濁法，血糖檢驗采用己糖激酶法，Mcy檢驗采用散射比濁法，hs-CRP檢測儀器為深圳普門科技有限公司的普門血液檢測儀（Lifotronic），試劑是普門公司hs-CRP測定試劑盒，采用散射比濁法。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

無冠脈狹窄組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組體重指數(shù)（BMI）、高血壓病例數(shù)、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;多支病變組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、全血黏度（切變率1.00/s）與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 無冠脈狹窄組、冠脈狹窄組、伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與無冠脈狹窄組比較，冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與冠脈狹窄組比較，伴高血壓病的冠脈狹窄組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）。見表2。

2.3 無冠脈狹窄組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組間血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與無冠脈狹窄組比較，其他三組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與單支病變組比較，雙支病變組、多支病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高（P < 0.05）;與雙支病變組比較，多支病變組血清Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05），Cys C水平稍有下降（P > 0.05）。見表3。

2.4 不同級別狹窄病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平比較

與Ⅰ級病變組比較，Ⅱ～Ⅲ級病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C明顯升高，且Ⅳ級病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅱ級病變組比較，Ⅲ級病變組血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平明顯升高，且Ⅳ級病變組Hcy、hs-CRP明顯升高（P < 0.05）;與Ⅲ級病變組比較，Ⅳ級病變組血清Hcy、hs-CRP水平明顯升高（P < 0.05），Cys C明顯降低，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

慢性炎性反應貫穿高血壓病和動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展全過程;我國高血壓病患者中60%女性和90%男性伴有Hcy升高，其水平高出美國人群50%[6]。脂質(zhì)沉積、炎性反應參與了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程。

Hcy是人體必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物;Hcy自身氧化可引起蛋白質(zhì)損傷，從而使酶和受體功能出現(xiàn)障礙，使內(nèi)皮依賴性血管擴張作用受損，能誘導血管平滑肌增殖，干擾平滑肌功能正常運轉(zhuǎn);Hcy還可提高血栓調(diào)節(jié)因子表達，從而加快血小板黏附聚集，促進炎性反應，促使血栓形成;并影響脂質(zhì)代謝，加速LDL-C氧化，導致動脈粥樣硬化狹窄[7];高Hcy血癥是冠心病發(fā)展的獨立危險因素[8]。榮嶸等[9]和鄢高亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥與冠狀動脈粥樣硬化病變程度有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，隨著冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清Hcy有明顯升高（P < 0.05），提示高Hcy血癥不僅能反映冠狀動脈血管炎癥狀態(tài)，不同水平的高Hcy血癥還提示患者冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變的支數(shù)和狹窄的嚴重程度，因此積極治療高Hcy血癥可用于冠狀動脈粥樣硬化患者臨床治療及改善預后。hs-CRP主要由細胞因子誘導在肝臟產(chǎn)生，有炎癥或創(chuàng)傷時升高;它可促進補體激活，導致免疫性損傷;可直接浸潤、聚結(jié)或者間接的產(chǎn)生細胞因子損傷血管;同時它誘導巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子和纖維蛋白原，從而促進血小板聚結(jié)和纖維蛋白合成，打亂機體纖溶和凝血原有的平衡，促進冠狀動脈內(nèi)形成血栓和硬化狹窄的形成與發(fā)展[11]。許貴華等[12]研究表示hs-CRP與冠狀動脈粥樣狹窄發(fā)生、發(fā)展及預后有關(guān)。CRP水平升高說明動脈粥樣斑塊內(nèi)的炎癥活動劇烈[13]，此時粥樣斑塊的穩(wěn)定性差[14]。本研究表明隨著病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清hs-CRP表現(xiàn)為明顯升高趨勢（P < 0.05），提示高hs-CRP水平既可反映冠狀動脈高水平炎性狀態(tài)，也可反映冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴重程度，降低冠狀動脈內(nèi)皮炎性狀態(tài)可穩(wěn)定斑塊、提高冠狀動脈粥樣硬化患者臨床療效和減少復發(fā)。Cys C是半胱氨酸蛋白抑制劑，它的降解產(chǎn)物干預粒細胞吞噬和趨化功能，參與炎性反應，導致動脈粥樣硬化[15];其減少了細胞外基質(zhì)降解，導致血管壁重構(gòu)，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。因為腎小球濾過濾（GFR）輕度下降與Hcy水平之間呈明顯負相關(guān)，Cys C作為反映GFR的敏感指標，可間接反映血漿Hcy水平;高水平血Cys C與冠心病死亡率和急性心肌梗死的出現(xiàn)明顯相關(guān)，其水平檢測對急性冠狀動脈綜合征分層有較高臨床價值[17]。本研究提示隨著病變支數(shù)增加及狹窄程度加重，血清Cys C有明顯升高（P < 0.05）;但在多支病變組、重度狹窄和閉塞組Cys C水平反而下降，與一般研究結(jié)果不同，可能是在受損、壞死的心肌細胞內(nèi)炎癥細胞浸潤、受刺激的炎癥細胞分泌Cys C減少;此外受損、壞死的心肌細胞釋放出溶酶體巰基蛋白酶與血液中Cys C結(jié)合，從而使病變急性期血液中Cys C減少，這與Koenig等[18]報道相符。本研究說明動態(tài)檢測Cys C水平有利于冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴重程度的評估、利于輔助診斷，根據(jù)檢測結(jié)果可指導臨床治療、改善患者預后，促進患者病情恢復。

本研究證實BMI、FBG、LDL-C、血壓、全血黏度等是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，血清高水平的Hcy、hs-CRP、Cys C也是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素、與冠狀動脈粥樣硬化病變相關(guān)。提示常規(guī)生化檢測聯(lián)合血清Hcy、hs-CRP、Cys C水平的動態(tài)檢驗有利于評估冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴重程度，通過檢驗結(jié)果積極調(diào)整治療方案，如通過補充葉酸及Vit B類降低血清高Hcy水平[19]、改變不良生活方式、利用他汀類和ACEI類藥物等降低動脈內(nèi)膜炎性反應[20-21]，有利于改善冠狀動脈粥樣硬化患者臨床療效和預后，有一定的臨床使用價值，值得推廣。

本研究存在的不足是由于冠狀動脈CTA本身的局限性使研究結(jié)果精確度稍有降低;至于血清Hcy、hs-CRP、Cys C的不同水平范圍提示冠狀動脈狹窄病變支數(shù)的多少或者狹窄的嚴重程度，本研究由于樣本量小，未能具體量化，還需進一步大樣本研究。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：金 虹）