吳紅學(xué) 鄒力 柯東 童仕倫

[摘要] 目的 探討腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后。 方法 回顧性分析2007年1月～2017年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的26例腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理診斷證實(shí)。分析接受根治性手術(shù)患者和僅行放化療患者的生存率，并將腫瘤直徑≥10 cm組（8例）與腫瘤直徑<10 cm（18例）組分別采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組生存率比較采用χ2檢驗(yàn)，生存曲線采用Log-rank檢驗(yàn)。 結(jié)果 26例患者術(shù)前均行CT或MRI檢查，僅1例考慮為腹腔內(nèi)侵襲性纖維瘤病。22例接受根治性切除術(shù)的患者中，隨訪期間僅1例死亡，總生存率為95.45%；而未能切除僅行放化療的4例患者中，隨訪期間有3例死亡，總生存率為25.00%，兩組總生存率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。腫瘤直徑≥10 cm組與腫瘤直徑<10 cm組的預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.033）。 結(jié)論 腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病術(shù)前診斷困難，初治時(shí)是否首選手術(shù)治療、腫瘤大小、能否行根治性切除是影響其預(yù)后的關(guān)鍵性因素。

[關(guān)鍵詞] 腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤?。皇中g(shù)；腫瘤大?。活A(yù)后

[中圖分類號(hào)] R730.262 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， treatment and prognosis of intraperitoneal aggressive fibromatosis. Methods The clinical data of 26 patients with intraperitoneal aggressive fibromatosis in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2007 to June 2017 were analyzed retrospectively. All patients were confirmed by pathological diagnosis. The survival rate was analyzed between the patients undergoing radical surgery and those only undergoing radiotherapy or chemotherapy， and the survival curve was drawn by Kaplan-Meier method for the group with the tumor diameter larger than 10 cm（8 cases） and the group with the tumor diameter less than 10 cm（18 cases） respectively. The survival rate of two groups were compared with χ2 test and the survival curve was tested by Log-rank test. Results All the 26 patients were examined by CT or MRI before operation， only 1 case was considered as intraperitoneal aggressive fibromatosis. Among 22 patients who underwent radical resection， only 1 case dead in follow-up period， the overall survival rate was 95.45%； among 4 patients who only accepted radiotherapy or chemotherapy， 3 cases dead in follow-up period， overall survival rate was 25.00%， the difference in overall survival rate between the two groups was highly statistically significant （P < 0.01）. There was significant prognosis difference between the groups of tumor diameter larger than 10 cm and less than 10 cm （P = 0.033）. Conclusion Intraperitoneal aggressive fibromatosis is difficult to diagnose before operation. Whether surgical treatment is the first choice， whether to perform radical resection and tumor size are the key factors affecting prognosis.

[Key words] Intraperitoneal aggressive fibromatosis； Surgery； Tumor size； Prognosis

侵襲性纖維瘤?。ˋF）又稱硬纖維瘤、筋膜纖維瘤病、韌帶樣瘤病等[1]。1832年由Mac-Farlane[2]首先報(bào)道，隨后Mueller[3]將其命名為硬纖維瘤病。AF起源于間葉組織，由單克隆纖維母細(xì)胞異常增殖而形成。其發(fā)病率低，每年僅為2/100萬(wàn)～4/100萬(wàn)，約占軟組織腫瘤的3%，占所有腫瘤的0.03%[4-5]。AF可發(fā)生于全身所有部位，依據(jù)其發(fā)生部位，可分為腹外型（70%）、腹壁型（20%）、腹內(nèi)型（10%）三種[6]。由于其發(fā)病率低，發(fā)生于腹腔內(nèi)的更是罕見，臨床上對(duì)腹內(nèi)型AF診治經(jīng)驗(yàn)不多。本研究回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的有明確病理診斷的26例AF患者的臨床資料，以期分析這一疾病的臨床特點(diǎn)并探討其診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月～2017年6月收治的26例腹內(nèi)型AF患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理診斷證實(shí)。其中男10例，女16例；年齡16～77歲，平均（48±12.2）歲；22例為發(fā)病后即到我院診治，3例為外院行腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次在我院接受手術(shù)切除，1例為在外院行剖腹探查+活檢術(shù)，來我院評(píng)估后，無法再次手術(shù)而接受放化療。

1.2 臨床癥狀

26例患者中，首發(fā)癥狀為腹痛、腹脹7例，便血2例，黃疸1例，發(fā)熱1例，其余患者無明顯不適，均為自行或就醫(yī)時(shí)捫及腹部腫物，或因其他疾病行腹部影像學(xué)檢查無意中發(fā)現(xiàn)。

1.3 CT及MRI表現(xiàn)

26例患者中，20例行腹部CT掃描，11例行MRI檢查，8例行CT及MRI檢查；病灶均為單發(fā)，腫瘤直徑2～14 cm，18例直徑<10 cm，8例直徑≥10 cm，平均直徑（7.2±1.6）cm；16例病灶靠近腸系膜根部，4例位于小網(wǎng)膜囊區(qū)，6例位于右下腹回盲部；16例腫塊呈圓形或類圓形，10例呈不規(guī)則形；10例病灶呈均勻性強(qiáng)化，16例呈不均性強(qiáng)化，病灶內(nèi)部低密度、周邊強(qiáng)化；6例病灶T1WI呈等信號(hào)，5例呈稍低信號(hào)，所有病灶T2WI均呈低于脂肪高于肌肉信號(hào)。

1.4 治療方法

26例患者中，22例初治即到我院，19例接受了根治性切除，其中包括聯(lián)合臟器切除術(shù)6例，另3例剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛浸潤(rùn)，無法行切除術(shù)，予以腫瘤取活檢術(shù)，術(shù)后病情恢復(fù)后給以放化療。另有3例為外院行腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次來我院，1例直接接受根治性手術(shù)切除，2例經(jīng)放療后接受根治性手術(shù)。另有1例為在外院行剖腹探查+活檢術(shù)，來我院評(píng)估后，無法再次手術(shù)而接受放化療。所有接受根治術(shù)切除的患者（包括初治者和復(fù)發(fā)再次手術(shù)者），術(shù)后均未接受輔助放化療，其中復(fù)發(fā)7例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除而僅取活檢者，術(shù)后給以50～60 Gy放療，并輔以化療（順鉑100 mg/m2+吡柔比星30 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，5 d為1個(gè)治療周期，共6個(gè)周期）及非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療（塞來昔布膠囊100 mg/次，2次/d）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存比較。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者術(shù)前均行CT或MRI檢查，僅1例考慮為腹腔內(nèi)AF，20例籠統(tǒng)報(bào)告為腹腔內(nèi)占位性病變，3例報(bào)告為腹腔內(nèi)惡性腫瘤，2例報(bào)告為腸道惡性腫瘤。26例患者無圍術(shù)期死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生而再次手術(shù)；術(shù)后病理診斷均明確為腹腔內(nèi)AF，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯周圍臟器6例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)；均獲得完整的隨訪，隨訪期8～120個(gè)月。22例接受根治性切除術(shù)的患者中，有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為8～32個(gè)月；隨訪期間有1例死亡，總生存率為95.45%。而未切除僅行放化療的4例患者中，隨訪期間有3例死亡，總生存率僅為25.00%。兩組總生存率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。將腫瘤直徑≥10 cm組與腫瘤直徑<10 cm組分別繪制生存曲線，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，兩組預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.033）。見圖1。

3 討論

AF較少見，每年每百萬(wàn)人中有2～4人發(fā)病，女性發(fā)病率較男性高，男女發(fā)病率比為1∶2～2∶3[5]。WHO將其定義為纖維母細(xì)胞單克隆增生性腫瘤，其生物學(xué)行為介于良性纖維性疾病和纖維肉瘤之間[7]。此病多為單發(fā)，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和易于局部復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，但不發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移[8-9]。AF可發(fā)生于頸、肩、四肢等骨骼系統(tǒng)，少數(shù)情況下可發(fā)生于顱內(nèi)、乳腺、甲狀腺、胸腔等部位，還可發(fā)生于腹壁以及腹腔內(nèi)[10]。根據(jù)其發(fā)生部位可分為腹外型（70%）、腹內(nèi)型（10%）、腹壁型（20%）3種類型[6]。腹內(nèi)型盡管發(fā)生率最低，但其預(yù)后卻最差，因其可侵犯腸道、膽道、尿路、大血管等而造成腸梗阻、腸穿孔、黃疸、輸尿管梗阻、大血管受壓而臟器血供障礙等并發(fā)癥。

AF的病因尚不完全清楚，可能與遺傳、內(nèi)分泌、理化作用等因素有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)締組織生長(zhǎng)調(diào)節(jié)失控。按基因類型可分為2類，第1類為3號(hào)染色體上CTNNB1基因突變[11]；第二類為5號(hào)染色體上APC基因突變[12]，此類通常被認(rèn)為是家族性腺瘤息肉綜合征（FAP）、加德納（Gardner）綜合征等遺傳性疾病的一部分。CTNNB1和APC都是Wnt信號(hào)通路的組成部分，通過Wnt/β-catenin/APC信號(hào)通路，β-catenin蛋白去磷酸化被抑制，而不被蛋白酶降解，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞異常增殖[13-15]。另外該病育齡女性發(fā)病率高，在閉經(jīng)及使用內(nèi)分泌治療后消退，提示激素或許在該病的發(fā)生和進(jìn)展中起著一定的作用[16]。

腹內(nèi)型AF的術(shù)前診斷比較困難，單純依據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，較難將其與纖維肉瘤、淋巴瘤、癌腫等分開，本研究中26例患者，術(shù)前均行CT或MRI檢查，僅有1例考慮為AF，診斷率極低。但CT、MRI等影像學(xué)檢查，對(duì)評(píng)估腫瘤的大小、侵犯范圍、有無周圍器官受累、有無大血管受侵犯有一定的意義，因此應(yīng)列為術(shù)前的常規(guī)檢查。由于AF不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此PET-CT等針對(duì)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢查意義不大。治療前應(yīng)盡可能地獲得病理學(xué)診斷，如無法獲取組織且經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以切除，則應(yīng)積極手術(shù)切除。

由于AF，特別是腹內(nèi)型AF發(fā)病率較低，目前尚無針對(duì)該疾病的診療規(guī)范，需針對(duì)具體病例進(jìn)行個(gè)體化治療，目前公認(rèn)手術(shù)切除是其一線治療方法。AF具有進(jìn)展緩慢、不發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等方面均存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，接受根治性切除患者生存率明顯高于未接受根治性切除患者，腫瘤直徑<10 cm組較腫瘤直徑≥10 cm組生存時(shí)間長(zhǎng)。因此，筆者認(rèn)為，此類疾病，只要影像學(xué)評(píng)估能予以手術(shù)切除，就應(yīng)積極手術(shù)治療。如若術(shù)前觀察或新輔助治療，可能引起疾病進(jìn)展而無法切除或無法R0切除。由于其不發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，因此R0切除是影響預(yù)后的關(guān)鍵性因素。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵犯周圍器官，可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。Leithner等[17]報(bào)道了包含260例AF的Meta分析，對(duì)比R1、R2和R0不同切緣AF術(shù)后復(fù)發(fā)情況，認(rèn)為手術(shù)切緣是腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。

對(duì)于術(shù)前評(píng)估無法手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，放化療、內(nèi)分泌治療、NSAIDs治療也具有一定的意義。Kriz等[6]報(bào)道了52例行放射治療的AF患者，其中術(shù)后放療37例，單純放療15例，平均放射劑量為50～60 Gy，總體控制率達(dá)79%。Bocale等[18]報(bào)道了采用雌激素受體調(diào)節(jié)劑（托瑞米芬、他莫西芬）治療168例AF患者的效果，總體有效率為51%。Teshima等[19]報(bào)道了1例頸部AF，患者主要表現(xiàn)是頸肩部疼痛，服用NSAIDs，最初目的是為了緩解腫瘤所引起的疼痛，意外發(fā)現(xiàn)瘤體竟然縮小了，CT檢查也證實(shí)腫瘤發(fā)生消退。Janinis等[20]系統(tǒng)性回顧了吲哚美辛、雙氯芬酸、塞來昔布等NSAIDs治療AF的效果，在29例患者中，48%的患者獲得部分緩解，28%的患者疾病穩(wěn)定，14%的患者疾病進(jìn)展。NSAIDs能治療AF，可能與AF表達(dá)環(huán)氧合酶（COX）-2受體相關(guān)。

總之，對(duì)于腹內(nèi)型AF的治療，應(yīng)力爭(zhēng)在初治時(shí)盡可能做到根治性切除，對(duì)于難以切除或手術(shù)切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)積極采取放療、化療等輔助治療，仍有可能達(dá)到比較滿意的治療效果，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-01-30 本文編輯：羅喬荔）