王又發(fā) 曾榮 向忠祥

【摘要】 目的：分析研討腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)及處理原則。方法：隨機(jī)抽取本院2013年4月-2017年3月期間收治的腹部閉合性損傷患者47例作為研究對(duì)象，回顧性分析其病歷資料，總結(jié)其診斷要點(diǎn)、處理原則，以及剖腹探查指征、手術(shù)處理原則。結(jié)果：接受診斷和手術(shù)修補(bǔ)、切除后，46例患者得到治愈，治愈率為97.87%，1例因嚴(yán)重多發(fā)傷死亡。術(shù)后8例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例切口感染，2例腎功能衰竭，2例粘連性腸梗阻。結(jié)論：早期及時(shí)有效的診斷，并明確掌握手術(shù)指征，給予手術(shù)處理，以及圍術(shù)期相應(yīng)干預(yù)屬于治愈閉合性腹部損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 處理； 診斷； 腹部閉合性損傷

臨床腹部創(chuàng)傷發(fā)病率比顱腦傷和四肢骨折發(fā)病率低，但因人體腹腔中臟器較多，接受急診手術(shù)探查的可能性較大，患者常常為多臟器損傷。臨床在診斷疾病和判定疾病程度上需提高謹(jǐn)慎性[1]。此外，腹部閉合性損傷（blunt abdominal trauma，BAT）為臨床較為常見的一種急腹癥[2-3]，特征為死亡率高、病情發(fā)展速度快、病因復(fù)雜。早期診斷腹部閉合性損傷疾病，并給予正確處理措施，屬于提升疾病治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。因此，本研究納入47例患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2013年4月-2017年3月期間收治的腹部閉合性損傷患者47例作為研究對(duì)象，其中男39例，女8例；年齡7～66歲，平均（32.3±1.3）歲；致傷原因：交通事故28例，墜落傷12例，斗毆傷7例；合并傷：四肢骨折10例，胸部傷2例，骨盆骨折3例，腹外傷12例，顱腦傷5例；受傷至入院時(shí)間為0.6 h～8 d，平均（1.3±0.5）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各條件均滿足此次研究方案；（2）患者及其家屬均知曉本次診治方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、智力障礙；（2）無自主閱讀和理解能力；（3）肝、腎、心、腦等器官存在嚴(yán)重疾病；（4）哺乳、妊娠期；中途脫落研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的病歷資料，記錄其檢查方式、處理方法等。

1.2.1 臨床表現(xiàn) 失血性休克32例，腹痛5例，腹部壓痛12例，呼吸困難5例，血尿5例，昏迷7例。

1.2.2 輔助檢查 39例腹腔穿刺，陽性率為87.18%（34/39）。血常規(guī)：32例血球壓積、Hb、RBC均降低，中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞均增高；嘔吐、惡心2例，腹脹3例；肉眼血尿5例。按照病情接受CT和B超檢查共42例，陽性率為97.62%（41/42），X線片檢查共5例，腸腔外氣體及膈下游離氣體共4例。

1.2.3 治療方法 首診時(shí)，均建立靜脈通道，若休克則補(bǔ)充血容量，吸氧，給予腹腔穿刺，若穿刺結(jié)果為陽性，病情緊急者及時(shí)接受手術(shù)剖腹探查腹部狀況。若體征穩(wěn)定，及時(shí)給予相應(yīng)檢查，建立綠色通道，完成各項(xiàng)檢查，進(jìn)而確定是否需接受剖腹探查?；颊呔邮芸垢腥镜戎委煛?/p>

1.2.4 注意事項(xiàng) （1）給予手術(shù)治療時(shí)，需綜合考慮患者各種狀況，盡量選擇對(duì)人體循環(huán)和呼吸影響較小的麻醉方式，如氣管插管全麻，對(duì)心肺復(fù)蘇存在有利作用；（2）在其上腹部正中部位做常規(guī)切口探查狀況，做切口時(shí)，需確保進(jìn)腹速度快速、出血量和創(chuàng)傷性小，操作時(shí)可根據(jù)狀況適當(dāng)延長(zhǎng)；

（3）第一要?jiǎng)?wù)為快速止血，可用填塞或壓迫動(dòng)脈的方式進(jìn)行止血；（4）置入有效引流，按照患者腹腔污染和臟器受傷程度確定置入引流位置和引流數(shù)量，對(duì)清除炎性滲出液和腹腔殘留液存在有利作用，此為預(yù)防腹腔膿腫和控制腹膜炎的重要方式；

（5）損傷控制性手術(shù)的原則為：以最簡(jiǎn)單或暫時(shí)的方式，不進(jìn)一步加重?fù)p傷的狀況下，控制腹部創(chuàng)傷所造成的污染和出血癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 研究過程中，相關(guān)工作人員需認(rèn)真記錄研究所得各數(shù)據(jù)，并分析總結(jié)其診斷要點(diǎn)、處理原則，以及剖腹探查指征、手術(shù)處理原則。

2 結(jié)果

47例腹部閉合性損傷患者中，22例脾破裂（18例手術(shù)切除、4例手術(shù)修補(bǔ)），8例肝破裂（1例手術(shù)部分切除、7例手術(shù)修補(bǔ)），5例胃損傷（5例手術(shù)修補(bǔ)），5例回空腸損傷（2例手術(shù)部分切除、3例手術(shù)修補(bǔ)），4例十二指腸損傷（4例手術(shù)修補(bǔ)），1例腎損傷（手術(shù)修補(bǔ)），1例結(jié)腸損傷（手術(shù)修補(bǔ)），1例胰腺損傷（手術(shù)修補(bǔ)）。接受診斷和手術(shù)修補(bǔ)、切除后，46例患者得到治愈，治愈率為97.87%（46/47），1例因嚴(yán)重多發(fā)傷死亡。術(shù)后8例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例切口感染，2腎功能衰竭，2例粘連性腸梗阻。

3 討論

臨床外科中較為常見的一種急腹癥疾病則為腹部閉合性損傷，此疾病發(fā)病率較高，在損傷性疾病中占比達(dá)13%左右，病死率達(dá)8%左右[4-5]。此疾病具有復(fù)雜性，臨床癥狀無典型性，因此具備病情發(fā)展速度快和診治難度大的特征。臨床常見的一種創(chuàng)傷性疾病則為腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，疾病危害性和發(fā)病率僅次于腦部創(chuàng)傷[6-7]。腹部閉合性損傷患者可能會(huì)因大出血而喪失生命，空腔臟器可能會(huì)因引發(fā)膿毒血癥和腹腔感染而威脅到生命安全。所以，早期給予有效診治對(duì)腹部閉合性損傷患者疾病預(yù)后和康復(fù)意義重大。

3.1 疾病病因 腹部閉合性損傷患者往往因棍棒、拳打腳踢、擠壓、沖擊、碰撞、墜落等因素所致[8-9]，也可將其稱腹部鈍性傷。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，交通傷屬于引發(fā)腹部閉合性損傷的首要因素，多在年齡<40歲的青壯年人群中發(fā)病，較為常見的類型為腹壁創(chuàng)傷，最易受傷的臟器則為脾臟。

3.2 臨床表現(xiàn) 因患者病情程度、受傷機(jī)制、受傷原因等有所差異，臨床癥狀多樣，各位置損傷的臨床表現(xiàn)也有所差異[10-11]。病情輕者早期則無典型性癥狀，病情嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生休克。僅單一的腹壁損傷癥狀為病灶位置壓痛、腫脹、疼痛，偶爾會(huì)合并皮下皮斑，嚴(yán)重者合并腹壁血腫。臨床可將腹腔臟器損傷分為空腔臟器損傷和實(shí)質(zhì)臟器損傷兩種。

3.3 影響早期正確判定的因素 早期準(zhǔn)確有效地判定腹部閉合性損傷是否存在腹腔內(nèi)臟損傷，以及其損傷程度，并給予有效的治療措施，對(duì)成功救治疾病有關(guān)鍵性作用[12-13]。而分析對(duì)腹部閉合性損傷造成影響的因素為：（1）醫(yī)生不完全了解患者損傷史，未進(jìn)行細(xì)微觀察，對(duì)臨床儀器檢查有一定依賴性，缺乏對(duì)傷情狀況的分析；（2）疾病早期階段，其傷情不突出，空腔臟器破口被腸管和腸系膜包繞，癥狀不突出，肝脾包膜破裂，完整包膜之下積聚血液，腹部穿刺結(jié)果為陰性；（3）腹外損傷癥狀對(duì)腹部體征和癥狀有一定掩蓋，所以，醫(yī)生在診治時(shí)需仔細(xì)了解細(xì)微體檢和受傷史、各檢查等。若患者存在以下狀況則均需考慮是否存在腹內(nèi)臟器損傷：（1）早期階段發(fā)生休克；（2）腹部存在固定的肌緊張和壓痛；（3）存在持續(xù)性腹痛，合并嘔吐、惡心等癥狀；（4）嚴(yán)重性血尿或消化道出血；（5）膈下存在游離性氣體；（6）腹部發(fā)生移動(dòng)性濁音；（7）腹腔穿刺存在食物殘?jiān)虿荒?/p>

3.4 診斷進(jìn)展 腹腔穿刺屬于臨床診治腹部閉合性損傷的首選方式之一[3，14-15]，具有安全、經(jīng)濟(jì)、快速、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。首次穿刺結(jié)果為陰性者，但仍然懷疑其存在腹部臟器損傷者，需根據(jù)其狀況確定是否需接受多次穿刺，穿刺需在不同部位和不同時(shí)間進(jìn)行[4]。本研究中47例患者共39例腹腔穿刺，陽性率87.18%（34/39），其中4例患者接受反復(fù)穿刺后才確診為陽性。B超檢查肝脾腎實(shí)質(zhì)性臟器損傷和腹腔積液患者，其定性診斷和定位價(jià)值較高，診斷腹腔損傷而發(fā)生的腹腔積液敏感性為100%[16-17]。MRI和CT檢查可為腹膜后血腫和實(shí)質(zhì)性臟器損傷治療提供一定可靠依據(jù)，但從綜合價(jià)值上進(jìn)行分析，B超檢查和腹腔穿刺仍然更具優(yōu)勢(shì)[3，18]。給予X線片檢查，對(duì)診斷腸腔外氣體和膈下游離氣體有決定性作用，但胃腸破裂患者中大約有30%的患者無膈下游離氣體。近幾年來，因腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，已逐步發(fā)展為臨床外科中極具前途和價(jià)值的診治新技術(shù)，腹腔鏡協(xié)助下，不僅可直接觀察到損傷程度和病灶位置，且可直接實(shí)施止血縫合、修補(bǔ)等操作。此方式創(chuàng)傷性小，可在診斷時(shí)，并給予相應(yīng)處理，讓部分患者免受二次創(chuàng)傷。腹腔鏡在診斷腹部損傷類疾病上有獨(dú)特性優(yōu)勢(shì)，視野清晰廣闊、術(shù)后恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷性小，可為此后治療措施提供客觀性依據(jù)。把開腹處理的快速直接與腹腔鏡檢查的準(zhǔn)確全面性融為一體[18-19]，保證診治最佳、省時(shí)、安全、規(guī)范、有效。但無論采取哪種方式進(jìn)行診斷，操作者均須把握以下幾項(xiàng)原則：（1）避免禁忌證；（2）把握疾病適應(yīng)證；（3）若需中轉(zhuǎn)為其他方式，在做出決定時(shí)需果斷、準(zhǔn)確；（4）實(shí)質(zhì)性臟器盡量做到止血確切；（5）若腹部閉合性損傷類型為空腔臟器型，需重點(diǎn)關(guān)注是否漏診等。

3.5 處理原則 腹部閉合性損傷者急診時(shí)，外科醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)測(cè)定其體征，如神志、呼吸、脈搏、血壓等，并開放靜脈通道，置入胃管、導(dǎo)尿管，針對(duì)休克、呼吸困難者，需及時(shí)給予氣管插管，以及吸氧、呼吸機(jī)等，擴(kuò)充血容量。筆者認(rèn)為若腹外損傷者發(fā)生大出血，及時(shí)止血，做到搶救、診斷同時(shí)進(jìn)行。后續(xù)根據(jù)患者是否需接受緊急手術(shù)治療確定處理措施，滿足以下條件之一者則需接受剖腹探查：（1）復(fù)蘇中血紅蛋白、血壓降低；（2）存在腹膜刺激征；（3）腹腔穿刺結(jié)果為陽性；（4）CT、B超檢查顯示為腹腔積血；（5）膈下存在游離性氣體；（6）觀察其體征癥狀出現(xiàn)加重或無好轉(zhuǎn)[20-21]。臨床在治療腹部閉合性損傷癥狀時(shí)，若得到確診其內(nèi)臟破裂，需及時(shí)給予開腹治療，手術(shù)需規(guī)范進(jìn)行，并遵循“首保生命，再保器官”的原則[6，22]。術(shù)中探查也需全面、有步驟地進(jìn)行，快速確定出血位置，及時(shí)止血，并阻止胃腸道物外溢，按照臟器損傷狀況給予切除或修補(bǔ)。術(shù)后需預(yù)防其病情惡化，盡量降低疾病死亡率，重視體征監(jiān)護(hù)和器官功能，并確保營(yíng)養(yǎng)支持足夠，給予抗感染處理。

此外，在治療腹部閉合性損傷疾病時(shí)，其中一個(gè)重要課題則為抗感染。給予常規(guī)有效操作之外，需積極用相應(yīng)檢查方式探查病灶，徹底清除病灶，并充分引流。應(yīng)用抗生素時(shí)需加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)檢查，盡量使用敏感性較強(qiáng)的藥物。若無細(xì)菌學(xué)藥敏指導(dǎo)，可憑借自身豐富的經(jīng)驗(yàn)確定廣譜抗生素，并監(jiān)測(cè)血象和體溫。但勿盲目長(zhǎng)時(shí)間濫用抗生素，避免發(fā)生多重感染。后期營(yíng)養(yǎng)支持也屬于治療重點(diǎn)之一，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)增加胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素分泌量，呈胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低葡萄糖利用率。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，處于負(fù)氮平衡和高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)需求量增大。所以，術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的可能性較大，康復(fù)速度慢?，F(xiàn)臨床已明確，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，單一性給予營(yíng)養(yǎng)支持無法滿足其機(jī)體代謝所需，因此則產(chǎn)生了“代謝支持”的理論，指在合理供給營(yíng)養(yǎng)底物和熱量基礎(chǔ)上，給予合成代謝促進(jìn)劑、分解代謝抑制劑等藥物干預(yù)，如生長(zhǎng)激素、阿司匹林、酚妥拉明等，保持正氮穩(wěn)定。筆者建議，若條件成熟，早期及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，確保治療效果。

綜上所述，早期及時(shí)有效的診斷，并明確掌握手術(shù)指征，給予手術(shù)處理，以及圍術(shù)期相應(yīng)干預(yù)屬于治愈閉合性腹部損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2018-03-09） （本文編輯：李瑩瑩）