譚雅瓊 易霞 黎吉娜 李樂(lè)之

[摘要] 目的 探討動(dòng)畫(huà)片宣教對(duì)提高肺部腫瘤圍術(shù)期患者呼吸功能鍛煉依從性及自我效能的影響。 方法 選取2015年9月～2016年3月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院住院的肺部腫瘤圍術(shù)期患者80例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)口頭宣教，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自行設(shè)計(jì)制作的呼吸功能鍛煉動(dòng)畫(huà)宣教。比較兩組干預(yù)前后呼吸功能鍛煉的依從性和自我管理效能水平。 結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組肺部術(shù)后呼吸功能鍛煉依從性評(píng)分、自我管理效能總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 動(dòng)畫(huà)宣教方式能夠提高患者呼吸功能鍛煉依從性及自我管理效能。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)畫(huà)宣教；肺部腫瘤圍術(shù)期；呼吸功能鍛煉；依從性；自我管理效能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0169-06

肺部腫瘤是我國(guó)臨床常見(jiàn)肺部疾病之一，可分良性腫瘤和惡性腫瘤（肺癌），目前肺癌的發(fā)病率和死亡率位居所有惡性腫瘤首位。目前肺部腫瘤治療方法主要包括手術(shù)、放化療、生物治療及靶向治療等[1]，其中手術(shù)切除是肺部腫瘤的主要治療方法之一。呼吸功能鍛煉是術(shù)后肺康復(fù)治療的關(guān)鍵，其內(nèi)容主要包括腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉、抗阻力呼吸鍛煉、全身呼吸體操、咳嗽咳痰方法、促進(jìn)咳嗽咳痰方法等[2]。圍術(shù)期呼吸功能鍛煉是促進(jìn)肺部腫瘤患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短平均住院日，使患者從中受益的有效方法之一[3]。研究證明目前我國(guó)肺癌患者由于缺乏功能鍛煉的知識(shí)，依從性差，建議通過(guò)多種形式普及相關(guān)知識(shí)，提高依從性，從而提高患者生活質(zhì)量[4]。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心[5]。實(shí)施自我效能干預(yù)可以提高肺癌患者生活質(zhì)量[6]。動(dòng)畫(huà)宣教方法集聲音、畫(huà)面于一體，具有視聽(tīng)兼具、圖文并茂的特點(diǎn)，可形象地幫助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉[7]。研究顯示，利用床旁動(dòng)畫(huà)宣教干預(yù)來(lái)提高急性冠脈綜合征患者疾病認(rèn)知和服藥依從性，加快其康復(fù)，效果顯著[8]。因此，本研究將動(dòng)畫(huà)宣教方法用于提高患者呼吸功能鍛煉依從性及自我管理效能，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2016年3月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院胸外科住院的肺部腫瘤圍術(shù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等臨床檢查確診為肺部腫瘤；②肺部腫瘤外科切除術(shù)圍術(shù)期；③年齡≥18周歲；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、一般情況差不能耐受或不能手術(shù)者；②精神病史、人格障礙、神志不清等其他原因致認(rèn)知功能障礙影響溝通者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能完成整個(gè)研究過(guò)程提前出院者；②各種原因中止干預(yù)者。

共納入肺部腫瘤圍術(shù)期患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各40例。對(duì)照組：平均年齡（51.82±8.73）歲；男24例，女16例；婚姻狀況：在婚姻狀態(tài)39例，未在婚姻狀態(tài)1例；文化程度：初中及以下24例，高中/中專(zhuān)10例，大學(xué)/大專(zhuān)5例，大學(xué)以上1例；職業(yè)：公務(wù)員1例，農(nóng)民21例，工人11例，教師3例，其他4例；經(jīng)濟(jì)收入好、一般、差的分別有3、25、12例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：新農(nóng)合23例，省市職工醫(yī)保13例，其他4例。干預(yù)組：平均年齡（52.64±9.18）歲；男23例，女17例；婚姻狀況：在婚姻狀態(tài)39例，未在婚姻狀態(tài)1例；文化程度：初中及以下22例，高中/中專(zhuān)11例，大學(xué)/大專(zhuān)6例，大學(xué)以上1例；職業(yè)：公務(wù)員2例，農(nóng)民19例，工人10例，教師3例，其他6例；經(jīng)濟(jì)收入好、一般、差的分別有4、23、13例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：新農(nóng)合21例，省市職工醫(yī)保14例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案已獲得中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及干預(yù)實(shí)施所在醫(yī)院胸外科的許可和支持。

1.2干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)宣教。

1.2.1.1 一對(duì)一講授方法 由責(zé)任護(hù)士每日上午和下午各進(jìn)行一次肺部腫瘤圍術(shù)期患者呼吸功能鍛煉知識(shí)講授，宣教內(nèi)容包括：腹式-縮唇呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉法、人工阻力呼吸鍛煉方法、自主咳嗽、家屬幫助排痰法以及氧氣霧化正確吸入法。

1.2.1.2 知識(shí)宣教后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)同步鍛煉 ①?gòu)娜朐洪_(kāi)始到手術(shù)前指導(dǎo)患者重點(diǎn)掌握腹式-縮唇呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉法和人工阻力呼吸鍛煉方法；②術(shù)后第1天指導(dǎo)重點(diǎn)為自主咳嗽、排痰方法，教會(huì)家屬促進(jìn)咳嗽、咳痰方法；③術(shù)后第2天指導(dǎo)重點(diǎn)為氧氣霧化、抗阻力呼吸鍛煉方法（吹氣球、呼吸功能鍛煉器）；④術(shù)后第3天開(kāi)始讓患者進(jìn)行整套呼吸功能鍛煉，至患者可熟練且獨(dú)立進(jìn)行鍛煉。每天上午、下午霧化后，根據(jù)患者具體病情與接受情況確定每次呼吸鍛煉的時(shí)間，一般為每次15～30 min。

1.2.1.3 考核 每次宣教知識(shí)與同步鍛煉內(nèi)容均在下次宣教前對(duì)患者進(jìn)行考核。

1.2.2 干預(yù)組

采用動(dòng)畫(huà)宣教。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由康復(fù)治療師1名、責(zé)任護(hù)士6名、護(hù)理研究生1名組成小組，小組成員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)?？祻?fù)師的職責(zé)是：①負(fù)責(zé)呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)講解；②全面收集整理相關(guān)資料。責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是：根據(jù)呼吸功能鍛煉動(dòng)畫(huà)宣教片進(jìn)行健康宣教。研究生經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)患者進(jìn)行量表測(cè)評(píng)和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.2 宣教動(dòng)畫(huà)片的設(shè)計(jì)與制作 動(dòng)畫(huà)知識(shí)框架，以人民衛(wèi)生出版社出版的《外科護(hù)理學(xué)》第2版為準(zhǔn)，參考中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)搜集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)；圖片采集，視頻由研究者在病房實(shí)地拍攝；文稿撰寫(xiě)，根據(jù)收集素材撰寫(xiě)文稿，再交由8名胸外科醫(yī)護(hù)專(zhuān)家修改編輯完成。最后由專(zhuān)業(yè)文化傳媒公司動(dòng)畫(huà)人員按照腳本內(nèi)容、結(jié)合多媒體素材用計(jì)算機(jī)繪制成動(dòng)畫(huà)。

1.2.2.3 集中培訓(xùn) 由專(zhuān)業(yè)康復(fù)師對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括宣教動(dòng)畫(huà)中呼吸功能鍛煉的具體操作方法和注意事項(xiàng)，并請(qǐng)責(zé)任護(hù)士和一名患者現(xiàn)場(chǎng)演練，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家對(duì)指導(dǎo)操作細(xì)節(jié)。共授課2次，每次1 h，考核1次。

1.2.2.4 具體實(shí)施方法及步驟 ①由責(zé)任護(hù)士將下載有宣教動(dòng)畫(huà)的視頻播放器放置于移動(dòng)護(hù)理車(chē)上，每日10∶00時(shí)、15∶00時(shí)攜至患者床旁播放，每人每次循環(huán)播放2遍。第1遍由患者和家屬自行觀看，第2遍播放時(shí)則由責(zé)任護(hù)士對(duì)于動(dòng)畫(huà)中重點(diǎn)、難點(diǎn)及易忘點(diǎn)加以強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)。每天2次，每次2遍。動(dòng)畫(huà)宣教從入院開(kāi)始直至出院。②動(dòng)畫(huà)宣教后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)動(dòng)畫(huà)內(nèi)容指導(dǎo)患者同步鍛煉，具體方法同對(duì)照組常規(guī)知識(shí)宣教后的同步鍛煉指導(dǎo)。③每次宣教知識(shí)與同步鍛煉內(nèi)容均在下次動(dòng)畫(huà)宣教前對(duì)患者進(jìn)行考核。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 肺部術(shù)后呼吸功能鍛煉依從性問(wèn)卷

該問(wèn)卷在中山大學(xué)蘆鳳娟[9]編制的乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性量表的基礎(chǔ)上修訂完成后，請(qǐng)8名胸外科醫(yī)護(hù)專(zhuān)家對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.96。該問(wèn)卷分3個(gè)維度，共16個(gè)條目。分別為呼吸功能鍛煉依從性（8條目）、呼吸功能鍛煉注意事項(xiàng)依從性（3條目）、主動(dòng)尋求建議（5條目），每個(gè)條目采用0～4計(jì)分，為“完全不了解”“基本不了解”“一般了解”“了解”“非常了解”，總分為64分，得分越高，表示呼吸功能鍛煉依從性越好。Cronbach's系數(shù)為0.861。將該量表分別在干預(yù)組和對(duì)照組入院當(dāng)日、手術(shù)后第4天（即干預(yù)前后）進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2 自我管理效能

采用中文版癌癥自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[10]，該量表用于測(cè)量癌癥患者的自我管理效能感，共29個(gè)條目，3個(gè)維度（正性態(tài)度、自我減壓和自我決策）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全沒(méi)有信心”到“非常有信心”依次賦1～5分，總分145分，40～80為中等水平，<40為低水平。該量表用于我國(guó)人群具有較好的信效度，Cronbach′s系數(shù)為0.849～0.970[11]。將該量表分別在干預(yù)組和對(duì)照組入院當(dāng)日、術(shù)后第4天（即干預(yù)前后）進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后呼吸功能鍛煉依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者呼吸功能鍛煉依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組評(píng)分均較干預(yù)前升高，且干預(yù)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策、自我管理效能總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組正性態(tài)度、自我減壓、自我管理效能總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但自我決策評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策、自我管理效能總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 動(dòng)畫(huà)宣教提高肺部腫瘤圍術(shù)期患者呼吸功能鍛煉依從性

肺部腫瘤圍術(shù)期患者呼吸功能鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期的連續(xù)的過(guò)程。多項(xiàng)研究顯示肺癌術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性亟待提高，需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)干預(yù)[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，患有肺部疾病的大部分患者缺乏呼吸鍛煉相關(guān)知識(shí)，對(duì)呼吸鍛煉的意義、內(nèi)容、方法均不明確，導(dǎo)致患者參與意識(shí)薄弱、鍛煉積極性不高、不能完全掌握鍛煉方法是呼吸功能鍛煉依從性差的主要原因[14]。常規(guī)宣教方法多以責(zé)任護(hù)士向患者單向灌輸抽象性知識(shí)和方法為主，肺部腫瘤圍術(shù)期患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)薄弱，對(duì)呼吸功能鍛煉的意義理解不夠，對(duì)宣教問(wèn)題可能導(dǎo)致的結(jié)果不清楚，依從性不佳。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者呼吸功能鍛煉依從性評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示動(dòng)畫(huà)宣教方式有利于提高患者術(shù)后呼吸功能鍛煉的依從性。這與國(guó)外部分研究結(jié)果一致，可視化的信息傳播可改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而改變患者的某些健康行為，如依從性等[15-16]。將呼吸功能鍛煉方法、知識(shí)及相關(guān)細(xì)節(jié)制作成動(dòng)畫(huà)更加直觀、生動(dòng)、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者通過(guò)圖像記憶鍛煉步驟，同步模仿學(xué)習(xí)，促進(jìn)患者呼吸功能鍛煉認(rèn)知與信念的建立，從而提高鍛煉依從性。動(dòng)畫(huà)宣教簡(jiǎn)單易懂，將專(zhuān)業(yè)名詞轉(zhuǎn)化為通俗的白話文，充分調(diào)動(dòng)了患者參與呼吸功能鍛煉的積極性，而且改善了由于護(hù)理人員自身知識(shí)儲(chǔ)備與語(yǔ)言表達(dá)能力的差異而對(duì)患者呼吸功能鍛煉依從性產(chǎn)生的不同影響。張樹(shù)菊等[17]認(rèn)為多媒體健康宣教能夠提高老年肺癌患者對(duì)呼吸功能訓(xùn)練技巧的掌握程度，提高鍛煉效果。

3.2 動(dòng)畫(huà)宣教提高肺部腫瘤圍術(shù)期患者自我效能

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組自我效能得分均處于中等水平，這與楊靜等[18]研究的肺癌患者自我管理效能感總得分及各維度得分一致。這可能與對(duì)呼吸功能鍛煉的重要意義沒(méi)有形成正確認(rèn)知，或具體操作內(nèi)容細(xì)節(jié)不明確有關(guān)。自我效能是促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要保護(hù)因素[19-20]。干預(yù)前正性態(tài)度維度處于較低的水平，表明患者對(duì)手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)性高的情況有所了解，治療過(guò)程中尤其是康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒，需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的心理變化加以重視，通過(guò)多種宣教渠道為患者提供相關(guān)健康知識(shí)以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。動(dòng)畫(huà)宣教方式既促進(jìn)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)呼吸功能鍛煉相關(guān)知識(shí)，又提倡患者自主管理疾病，通過(guò)通俗易懂且有具體標(biāo)準(zhǔn)步驟的動(dòng)畫(huà)宣教片的反復(fù)播放，提高了健康教育的效果。Im等[21]將動(dòng)畫(huà)和游戲構(gòu)成的交互多媒體方式用于社區(qū)老年人藥物知識(shí)的健康宣教，加強(qiáng)其對(duì)藥物知識(shí)的掌握程度，顯著提高自我效能感。動(dòng)畫(huà)宣教的制作除了保證知識(shí)內(nèi)容和細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確科學(xué)性以外，還從多方面考慮，全面提高患者的自我管理效能。對(duì)于文化程度較高、依從性較好的患者，只需直接通過(guò)播放動(dòng)畫(huà)宣教片并以回答其疑惑為主，促進(jìn)患者呼吸功能鍛煉的自主實(shí)施；對(duì)于文化程度較低的患者則適合在反復(fù)播放動(dòng)畫(huà)宣教片之后，著重強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)、難點(diǎn)，督促患者跟隨動(dòng)畫(huà)宣教片同步演練。

綜上所述，動(dòng)畫(huà)宣教是把復(fù)雜抽象的呼吸功能鍛煉的具體內(nèi)容、相關(guān)細(xì)節(jié)及重要意義，以直接、簡(jiǎn)單、生動(dòng)形象的動(dòng)畫(huà)影像方式傳達(dá)給患者，既能提高護(hù)士的工作效率，又有利于患者記憶、運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，提高了其自主參與的積極性，從而提高患者呼吸功能鍛煉的依從性和自我效能。本研究只進(jìn)行了住院期間的干預(yù)，未進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)跟蹤，今后可以采用多種形式的干預(yù)方法進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤以提高肺部腫瘤術(shù)后康復(fù)患者呼吸功能鍛煉依從性及自我管理效能。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：蘇 暢）