羅秋平 鐘海英 廖亞琴 陳淑芳

【摘要】 目的：觀察快速康復外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍術期護理中的應用效果。方法：將2016年3月-2017年8月70例在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌術治療患者為研究對象，根據入院的前后順序把患者列為為對照組和觀察組，每組各35例。對照組患者給予傳統(tǒng)圍手術護理指導，觀察組患者則實施快速康復外科圍術期護理。主要通過收集兩組患者出院滿意度、手術后前三天疼痛評分總和、留置胸管引流天數、住院天數等數據資料進行分析對比護理效果。結果：經過對患者實施快速康復圍術期的護理后，觀察組的護理效果明顯優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：快速康復外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍手術期護理中的應用效果明顯，可加快術后康復，減少患者術后疼痛，縮短患者住院時間，提高患者滿意度，改善患者生存質量。

【關鍵詞】 快速康復外科理念； 胸腔鏡根治肺癌； 圍手術期護理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.022

由于微創(chuàng)外科理念在臨床應用中不斷更新，持續(xù)發(fā)展，胸腔鏡手術在臨床中基本取代傳統(tǒng)開胸手術，因為微創(chuàng)手術不但創(chuàng)傷小，而且減少代謝系統(tǒng)以及神經系統(tǒng)因手術所產生的影響。隨著環(huán)境的變化，肺癌作為危害人體健康的一種較高的惡性腫瘤疾病，且發(fā)病率每年呈上升趨勢，嚴重危及患者生命，而對于早期患者，采用手術可達到治療目的[1]。主要是從手術前、中、后等時段施予系統(tǒng)而有效的個體化護理服務，盡量規(guī)避手術對患者的應激性損害，加快術后病癥及創(chuàng)口的恢復速度[2]。與傳統(tǒng)手術比較，胸腔鏡微創(chuàng)根治術式仍無法避免手術應激反應及術后發(fā)生肺部感染、肺栓塞、心律失常等并發(fā)癥，進而影響早期功能恢復，不利于生存質量的改善與提高[3-5]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）是最近部分發(fā)達國家極力推廣的一種全新的康復理念，指在圍術期應用各種已證實有效的方法，能減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，減輕疼痛，縮短住院時間，降低住院費用，提高患者滿意度。所以圍術期護理應用快速康復外科理念比較受重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月-2017年8月70例胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌術的患者選入對象，按照入院先后順序平均分為對照組、觀察組，每組各35例。（1）納入標準：①年齡43～76歲；②經影像學及實驗室檢查結果診斷后，具有手術指征，且術均采用胸腔鏡根治術者。（2）排除標準：①精神狀態(tài)異常，或患有嚴重精神方面疾病，無法自行配合完成研究者；②患有嚴重肝臟、腎臟及心腦血管等重大臟器或系統(tǒng)疾病者。本次研究一致通過本院醫(yī)學倫理委員會研究后的批準，并確保研究實施后，患者及其家屬對此次研究的目的、方法均了解明確，積極主動簽署知情同意書。醫(yī)院對患者的所有臨床資料均進行保密處理，確?；颊唠[私能夠得到充分保證。

1.2 方法

1.2.1 術前宣教 （1）對照組給予術前飲食及手術室對著裝要求的講解等傳統(tǒng)護理方法，觀察組應用快速康復外科理念進行圍術期護理。（2）鄭惠萍等[6]研究指出，患者在術前會產生巨大的心理恐懼，這會對治療帶來困難，還可影響術后康復。手術前患者心里指導及術后快速康復的講解通過觀察患者的心理變化，護理人員應對出現(xiàn)緊張焦慮恐懼等負面情緒的患者給予心理護理，將手術方式及過程目的、注意事項等告知患者。嚴重緊張焦慮的患者手術前晚給予安定口服，有助于患者得到充分休息。（3）個別詳細告知患者康復各階段可能的時間，如術后返回病房麻醉清醒后開始進行呼吸功能鍛煉，深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸等，早期床上活動及下床活動、早期進食等，爭取得到患者的理解及配合。

1.2.2 術后飲食 對照組按照全麻術后6 h患者無訴惡心、嘔吐方可進食，而且先流質后半流再普食。觀察組按照快速康復外科理念患者清醒時即可進食，早期進食有利于患者恢復正常腸道功能，減少饑餓對機體帶來不適，有助于切口愈合。

1.2.3 術后患者疼痛的護理 但有研究表明，術中對肺的牽拉以及病變組織的切除仍會對機體造成創(chuàng)傷，造成術后的疼痛[7]。而快速康復外科理念對緩解疼痛比較積極，術后做到無痛。先評估患者疼痛的性質及部分，通過面部表情結合數字定量表對患者疼痛分數的平定。對于疼痛評分為2分的患者給予分散患者對疼痛注意力，安慰患者，協(xié)助患者取舒適的體位。指導患者以緩慢深呼吸、聽柔和的輕音樂等措施緩解疼痛。對于疼痛評分大于2分的患者必要時給予藥物口服或者靜脈用藥以緩解患者術后的疼痛，有利于身體整體功能的康復。手術時間過長和術后疼痛均會增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

1.2.4 嚴格控制輸液總量及速度 主張“適當輸液”，并控制輸液速度，術后每日靜脈給予量應為1 000～2 000 mL。

1.2.5 早期呼吸功能鍛煉 術后康復訓練指導能夠提高患者對呼吸功能的正確認識及錯誤糾正，建立正常的呼吸模式，可排空肺泡內的氣體，增加肺活量，有利于提高氣體交換[9]。觀察組患者給予指導術前及術后呼吸功能鍛煉，麻醉清醒后即進行早期呼吸功能鍛煉。包括深呼吸深吸一口氣后屏氣3～5 s，

然后縮唇（噘嘴），緩慢呼氣在深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。腹式呼吸指吸氣時讓腹部凸起，呼氣時腹部凹入的呼吸法。取半坐臥位或平臥位，兩膝半屈（或在膝下墊一個小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感?？s唇呼吸通過鼻子緩慢深吸氣直到無法吸入為止縮唇如吹口哨樣，保持縮唇姿勢緩慢呼氣，吸與呼時間之比為1︰2或1︰3，及有效咳嗽咳痰?；颊咔逍押?，先指導床上活動，給予翻身拍背，再逐漸到下床站立和行走，有助于患者呼吸功能恢復及胸液的排出。

1.2.6 管道的護理 護士要經常捏壓胸管，每30分鐘捏壓一次，預防胸管管口被大塊血塊堵住，堵塞胸管的有效引流。隨時觀察胸管中水柱動態(tài)情況，并重點記錄引出液體的量、性狀和顏色，監(jiān)測是否出現(xiàn)滲血、膿胸繼發(fā)性病癥。如果引出液體的量逐步減少并肺復張好可拔出胸管。胸管拔出后注意患者的呼吸狀態(tài)，如有胸部憋悶、喘息急促等現(xiàn)象，要及時報給主治醫(yī)師，并作有效的應急處理。

1.3 觀察指標 比較兩組患者對本次住院期間手術及護理的滿意度，在患者出院時發(fā)放醫(yī)院滿意度調表收集數據?？偡职?00分非常滿意、80分滿意和60分比較滿意，低于60分為不滿意，按分數統(tǒng)計滿意程度的人數進行對比效果。同時收集術后留置胸管引流天數、術后前三天疼痛評分總和（采用疼痛護理評估單）和住院天數的數據。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理，留置胸管引流天數、術后前三天疼痛評分總和（算每天評得的最高分）及住院天數的指標用計量資料（x±s）表示，比較采用t檢驗，患者出院時對護理滿意度例數的評價用計數資料率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女13例；年齡43～76歲，平均（58.25±6.24）歲。觀察組男19例，女16例；年齡45～77歲，平均（59.47±7.16）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者出院時護理滿意度比較 觀察組患者出院時護理滿意度均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=24.04，P<0.01）。見表1。

2.3 兩組術后留置胸管引流天數、術后前三天疼痛評分總和及住院天數比較 由結果可知觀察組患者胸管停留引流時間、術后前三天疼痛評分總和及住院天數均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意（P<0.01）。見表2。

3 討論

FTS理念旨在充分運用微創(chuàng)、麻醉、護理等方面的先進醫(yī)用技術，形成系統(tǒng)而有效的圍術期干預護理模式[10]。隨后醫(yī)學水平的進步醫(yī)療技術的提高，肺癌由原來的開胸傳統(tǒng)手術方式發(fā)展到胸腔鏡微創(chuàng)根治術，在一定程度上減少了患者機體的創(chuàng)傷，但胸腔鏡術后疼痛引起交感神經興奮，導致患者心率、血壓及血糖升高，從而影響患者術后的自主咳嗽排痰以及術后早期下床活動，特別是老年患者，術后鎮(zhèn)痛對患者康復影響尤為重要[11-12]。相關研究顯示，關于胸腔引流管的拔除時間，在不影響手術效果及不增加術后并發(fā)癥的前提下，盡早拔管有利于減少患者術后疼痛，并促進主動咳嗽，從而促進術后康復并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。術前集體宣教有利于患者之間的溝通和對圍手術期知識的掌握，提高了對手術的耐受力。手術后，幫助患者盡快開展下床運動，是FTS護理的目標之一[15]。肺癌術對患者機體造成損傷使患者病情盡快歸轉、手術傷口快速恢復，護士需做好FTS護理的相關指導和干預護理，盡量提升患者術后的肺部功能與氧化機能，同時減少血栓生成，謹防各種繼發(fā)性、合并性癥狀的出現(xiàn)[16]。通過臨床的觀察對比可以發(fā)現(xiàn)快速康復外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍術期護理中的應用可以減少患者的創(chuàng)傷疼痛，促進術后的機體恢復?；颊吣鼙M早融入社會，得到正常的生活。因為快速康復外科理念是新型護理理念，其結合了護理學、外科學和麻醉學、心理學等綜合學科，通過對患者術前給予飲食和心理指導，讓患者心理狀態(tài)和機體狀況，更好適應手術帶來的變化。通過術后有效做好鎮(zhèn)痛措施，加強呼吸功能鍛煉，密切觀察胸腔引流管引流的情況和早期康復訓練，最大限度減輕患者痛苦，加速術后康復，因而增加了患者對護理工作的滿意水平。文獻[17]顯示，與對照組比較，快速康復外科理念組術后住院時間、術后前三天疼痛評分總和和留置胸管引流時間明顯縮短、患者出院滿意度明顯提高?？焖倏祻屯饪评砟钅馨踩行У卮龠M肺癌患者快速康復，具有臨床應用價值。術后早期恢復經口飲食可加速胃腸功能的恢復、早期呼吸功能鍛煉，有效鎮(zhèn)痛，適當靜脈補液及密切觀察胸腔閉式引流管等，最終使患者的各個器官功能加快康復[18-21]。

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（收稿日期：2018-02-28） （本文編輯：周亞杰）