甲氨蝶呤是一種人工合成化合物，為葉酸結構類似物，通過競爭性地抑制二氫葉酸（FH2）與二氫葉酸還原酶（DHFR）的結合，降低細胞內(nèi)可被利用的亞葉酸（FH4）含量，從而影響嘌呤和嘧啶代謝，通過抑制炎癥細胞的增殖來達到抗炎的作用。2018年類風濕性關節(jié)炎診療指南強調(diào)甲氨蝶呤是類風濕性關節(jié)炎治療的錨定藥物，可見其在類風濕性關節(jié)炎治療中的地位。

研究表明，甲氨蝶呤能顯著改善所有臨床疾病變量，如關節(jié)腫脹、壓痛數(shù)量，關節(jié)功能狀態(tài)、醫(yī)患的總體評價（VAS）以及炎癥反應物（超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率）等，提高生活質(zhì)量及生存率。

1 不同給藥途徑的優(yōu)劣

甲氨蝶呤主要通過口服、肌內(nèi)注射和皮下注射三個途徑給藥。口服甲氨蝶呤的吸收程度在治療類風濕性關節(jié)炎所用劑量范圍內(nèi)變化很大，口服甲氨蝶呤每周7.5 mg的劑量比15～20 mg的劑量吸收更好。使用更高的劑量時，生物利用度下降可能更加突出，使用超過每周25 mg的甲氨蝶呤時生物利用度下降甚至達1/3。為了使更多藥物到達血液，發(fā)揮更佳療效及減少不良反應，肌肉注射、皮下注射兩個途徑更佳，然而國內(nèi)尚沒有普及此類型制劑用于治療類風濕性關節(jié)炎。個案觀察結果支持皮下給藥或肌內(nèi)注射可避免胃腸道毒等副反應，但缺少正式試驗比較不同給藥途徑的安全性、耐受性或有效性。

2 甲氨蝶呤最佳治療劑量

由于個體差異，甲氨蝶呤的毒性副作用無法預測。對于國人，在腎功能正常者每周推薦劑量10～15 mg，2018年中國類風濕性關節(jié)炎診療指南指出我國人群小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應輕、長期耐受性較好。

對不良反應敏感或者老年患者，臨床治療中可從每周甲氨蝶呤7.5 mg起，根據(jù)耐受情況和病情需要增加甲氨蝶呤劑量，可在治療開始4周后以每周增量2.5 mg逐步達到理想劑量。當然，對于年輕、體重較大、病情高度活動者，每周起始劑量可以直接達15 mg。

對不良反應較敏感患者還可以嘗試分次給藥，將甲氨蝶呤單次劑量分成2份，間隔12 h給藥一次，同樣是1 d內(nèi)完成用藥。不僅提高對不良反應的耐受性，還可以提高每次給藥的生物利用度。