王盼盼　張鵬鵬　張錦　席亞明

[摘要] 外周T細(xì)胞淋巴瘤是具有異質(zhì)性的侵襲性淋巴瘤，以皮膚無痛性結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀表現(xiàn)的外周T細(xì)胞淋巴瘤少見，臨床治療效果較差，目前尚無最佳的治療方案。早期診斷、盡早治療能夠在一定程度上延長患者生命。本文通過對我科收治的1 例外周T細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行分析，以提高對此病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 外周T細(xì)胞淋巴瘤；皮膚結(jié)節(jié)；淋巴瘤；EB病毒

[中圖分類號] R551.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）29-0146-02

外周T細(xì)胞淋巴瘤是一組起源于具有異質(zhì)性的成熟T細(xì)胞的淋巴瘤，相對少見，臨床表現(xiàn)多以淋巴結(jié)腫大為主，可累及肝、脾、骨髓等，以皮膚無痛性結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的起病者報道較少。本病發(fā)病率較低、侵襲性強(qiáng)、死亡率較高、預(yù)后較差、病程和臨床表現(xiàn)差異較大，目前治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文報道1例以皮膚無痛性結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的外周T細(xì)胞淋巴瘤，以提高對此病的認(rèn)知水平，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，降低死亡率。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚無痛性結(jié)節(jié)3個月余”入院，2017年1月無意中發(fā)現(xiàn)雙上肢皮膚出現(xiàn)數(shù)個約黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度差，逐漸蔓延至雙下肢及背部，2017年4月就診于我院皮膚科，給予“吲哚美辛、維生素B6、轉(zhuǎn)移因子”口服及“曲安奈德益康唑乳膏”外用1周后，癥狀無明顯緩解，就診甘肅省某三甲醫(yī)院，行皮膚結(jié)節(jié)活檢后提示“惡性淋巴瘤”，為明確診斷，就診我科，行病理切片會診（封三圖4），鏡下所見：送檢為皮膚組織，表皮未見異常，真皮全層部分皮下脂肪組織內(nèi)可見多個圍繞小血管和汗腺組織增生的淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫片狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞小至中等大小，部分細(xì)胞核形不規(guī)則，細(xì)胞有輕度異型，病理性核分裂像易見。免疫組化結(jié)果：CD20（+）、CD30（+）、Ki67（40%～50%）。病理診斷：（皮膚病變組織）結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化，多考慮為淋巴細(xì)胞系統(tǒng)來源的腫瘤性病變。查體：四肢及背部多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者約3 cm×4 cm，對稱分布，高出皮面，呈暗紅色，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛（封三圖5）。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛。心、肺、腹查體未見明顯異常。入院后查血常規(guī)、生化、免疫球蛋白+補(bǔ)體、胸片、心臟彩超、消化系B超未見明顯異常；EB病毒DNA分析示：EB病毒（+），EB-DNA 7.65E+03。骨髓穿刺及骨髓活檢均提示無淋巴瘤細(xì)胞浸潤。2017年4月21日本院行右上肢皮膚結(jié)節(jié)活檢（封三圖6），鏡下所見：送檢組織表面被覆復(fù)層鱗狀上皮，上皮下在淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的背景中可見瘤組織呈多灶性巢狀分布，瘤組織主由中等大小或體積較大的異型細(xì)胞構(gòu)成，瘤組織累及皮膚附屬器及橫紋肌組織；瘤細(xì)胞胞漿透亮，可見小核仁。免疫組化結(jié)果：胞漿透亮的腫瘤細(xì)胞CD10（0），CD15（0），CD2（意義不明），CD20（0），CD21（0），CD3（1+），CD30（1+），CD38（0），CD43（2+），CD5（1+），CD7（1+），CD79a（0），Kappa（0），Lambda（0），PAX-5（0），CD1a（0），GranzymeB（0），perforin（0），Ki67（60%），ALK（0），CD117（0），MPO（0）。病理診斷：（皮膚）形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持外周T細(xì)胞淋巴瘤。給予1周期的CHOP方案（環(huán)磷酰胺1200 mg d1，表柔比星80 mg d1，長春地辛4 mg d1，地塞米松100 mg/d d1～5）化療后，四肢及胸背部皮膚結(jié)節(jié)基本消退，病情好轉(zhuǎn)后出院。此后行3周期的CHOP方案化療，患者均無明顯特殊不適，皮膚結(jié)節(jié)未再出現(xiàn)。于2017年8月4日擬行第5次化療再次入院，于入院前4 d，出現(xiàn)軀干、四肢皮膚彌漫性紅斑，部分皮損為瘀點及色素沉著，鎖骨上窩、頸部、耳后、雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及腫大的淋巴結(jié)，2017年8月9日于本院行頸部淋巴結(jié)活檢（封三圖7），鏡下見：淋巴結(jié)正常組織破壞，內(nèi)見小-中等大小淋巴樣細(xì)胞，核圓形，胞漿豐富，淡染，彌漫排列。免疫組化結(jié)果：CD3（2+），CD5（3+），CD20（0），CD21（1+），CD23（0），CD10（0），Ki67（70%），Bcl-6（0），Mum-1（1+），CyclinD1（1+），Kappa（1+），Lambda（1+），Bcl-2（2+），CD56（0），CD4（1+），GranzymeB（0），CD7（1+），CD45RO（2+），CD30（0），ALK（0）。病理診斷結(jié)果：（頸部淋巴結(jié)）：形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持外周T細(xì)胞淋巴瘤，給予GDP方案（吉西他濱1200 mg d1、d8，順鉑 15 mg d1～4，地塞米松40 mg/d d1～4）化療后1個月患者死亡。

2 討論

外周T細(xì)胞淋巴瘤為一類具有種族異質(zhì)性和地域變異性的成熟T細(xì)胞淋巴瘤[1]，相對少見，占成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%～15%[2]，具有侵襲性，預(yù)后差。2008年WHO根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床特征將其分為外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊型、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤等[3]。研究表明外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊型極少侵犯皮膚，盡管積極治療5年生存期約為12%，通常見于中老年患者，中位年齡60歲，男女比例為2：1[4，5]。典型的臨床特點為伴有淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、胃腸道、骨髓等浸潤，診斷時常常已處于Ⅲ～Ⅳ期[6，7]，大約50%患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、消瘦、盜汗、皮膚瘙癢等癥狀，可伴隨血清LDH、β-微球蛋白及血沉升高[4]。

外周T細(xì)胞淋巴瘤病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與EB病毒感染有關(guān)。EB病毒可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，如淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鼻咽癌等，EB病毒與B細(xì)胞淋巴瘤關(guān)系密切相關(guān)，但引起外周T細(xì)胞淋巴瘤的病例報道較少[8]。有研究表明，EB病毒感染是外周T細(xì)胞淋巴瘤的誘發(fā)因素[9]。感染EB病毒后由于機(jī)體嚴(yán)格限制病毒顆粒的增殖，大多情況下兩者之間維持動態(tài)平衡，感染者終身攜帶病毒而不發(fā)??；當(dāng)機(jī)體的免疫功能與EB病毒之間的平衡遭到破壞時，可能導(dǎo)致外周T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生[10]。本例外周T細(xì)胞淋巴瘤患者EB病毒陽性，以皮膚無痛性結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，給予4周期的CHOP方案化療后，患者皮膚結(jié)節(jié)明顯消退，但隨后出現(xiàn)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，提示淋巴瘤進(jìn)展，可能與EB病毒在體內(nèi)存在而引起機(jī)體免疫力下降有關(guān)。

外周T細(xì)胞淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢，其中外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊型是排他性診斷，即不能將其歸類為外周T細(xì)胞淋巴瘤已知的特殊類型。外周T細(xì)胞淋巴瘤病理特點為瘤細(xì)胞彌漫性生長，發(fā)生在淋巴結(jié)者使正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，該類腫瘤可由以嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞為反應(yīng)性背景存在，瘤細(xì)胞呈多形性，多表達(dá)T細(xì)胞免疫表型如CD3、CD45RO、CD43等，B細(xì)胞抗原陰性。外周T細(xì)胞淋巴瘤形態(tài)學(xué)缺乏特異性，正確的診斷需要免疫組化和臨床特點相結(jié)合。臨床上與外周T細(xì)胞淋巴瘤需要進(jìn)行鑒別的疾病有原發(fā)于皮膚的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[11]、原發(fā)于皮膚的間變細(xì)胞淋巴瘤[12]及蕈樣霉菌病[13]等。

目前對于外周T細(xì)胞淋巴瘤的治療尚無重要進(jìn)展，傳統(tǒng)的CHOP或CHOP樣治療方案對于緩解率和總生存率無明顯改善，2011NCCN指南仍鼓勵臨床試驗，推薦吉西他濱等新藥治療復(fù)發(fā)難治性外周T細(xì)胞淋巴瘤，其他針對T細(xì)胞淋巴瘤治療的藥物如單克隆抗體、10-脫氧氮氨基蝶呤（pralatrxate）、帝尼白介素（denileukin diftitox）目前仍未報道有突破性進(jìn)展[14]，研究顯示大劑量化療加自體造血干細(xì)胞移植能明顯提高早期外周T細(xì)胞淋巴瘤的完全緩解率，但移植后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存率[15]。外周T細(xì)胞淋巴瘤療效反應(yīng)差，易復(fù)發(fā)，5年的總生存率為20%～30%，研究表明將年齡>60歲、體能狀態(tài)2～4級、血清LDH升高和骨髓侵犯四項因素作為T細(xì)胞淋巴瘤的不良預(yù)后指標(biāo)，此外，Ki-67高表達(dá)、EB病毒陽性也可能為不良預(yù)后因素[16，17]。本例患者為侵犯皮膚的外周T細(xì)胞淋巴瘤，診斷時具有年齡>60歲、EB病毒陽性不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)用CHOP方案化療后4周期，皮膚無痛性結(jié)節(jié)消退，但隨后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)多部位腫大淋巴結(jié)，給予1周期的GDP方案化療，1個月后患者因全身系統(tǒng)衰竭搶救無效死亡，總體預(yù)后較差，生存期<5個月。

綜上所述，外周T細(xì)胞淋巴瘤具有變異性較大、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點，診斷主要依靠病理活檢，目前臨床上尚無理想的治療方案，盡管臨床上相對少見，及時正確的診斷及盡早治療，才能延長患者的生存期。

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（收稿日期：2018-05-25）