鄧建勇

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西寶雞 721001）

痔是常見的肛腸疾病之一，發(fā)病率在40%左右，約占肛腸類疾病的90%［1］。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及生活壓力的增加，重度混合痔的發(fā)病率也在逐年增加［2-3］。重度混合痔患者的病情往往較嚴(yán)重，通常需要采用手術(shù)治療［4］。常用的手術(shù)方法有傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)形切除（procedure for prolapse hemorrhoids，PPH） 術(shù)以及近年來興起的Ligasure痔切除術(shù)。由于每種術(shù)式都存在一定的缺陷和局限性，單純對(duì)重度混合痔患者行外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)或Ligasure痔切除術(shù)，術(shù)后近遠(yuǎn)期的療效仍舊欠理想。而對(duì)于重度混合痔尤其是環(huán)狀混合痔患者，其手術(shù)方式及療效爭(zhēng)議較大，目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］，而且痔切除手術(shù)也常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后出血、疼痛難忍以及恢復(fù)較慢等問題。因此，為提高術(shù)后患者的近期和遠(yuǎn)期療效，近年來常采用兩種以上的手術(shù)方式聯(lián)用來治療重度混合痔患者。本研究對(duì)76例重度混合痔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較單純采用PPH術(shù)與PPH術(shù)聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2018年1月本院收治的76例重度混合痔患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同，以接受PPH術(shù)治療的38例患者為對(duì)照組，以接受PPH術(shù)聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)的38例患者為觀察組。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組對(duì)于重度混合痔的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，76例患者均被確診為重度混合痔。對(duì)照組中男性21例，女性17例；年齡（49.5±1.9）歲；BMI（20.08±2.75） kg/m2；病程（4.69±1.62）年； 臨床分度：Ⅲ度19例，Ⅳ度19例。觀察組中男性22例，女性16例；年齡（47.9±1.7）歲；BMI（20.64±2.91） kg/m2；病程（4.83±1.75）年；臨床分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度18例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及痔臨床分度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；（2）年齡處于18～80歲；（3）接受手術(shù)治療，且病歷資料完整；（4）無其他傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合痔伴有血栓痔急性發(fā)作者，混合痔合并肛瘺及肛周膿腫；（2）妊娠及哺乳期婦女；（3）自主活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d按常規(guī)會(huì)陰手術(shù)要求準(zhǔn)備會(huì)陰皮膚。術(shù)晨禁食，術(shù)前禁水2 h，并使用甘油灌腸劑進(jìn)行腸道清潔，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中均采取截石位，選擇腰硬聯(lián)合麻醉方式。

1.3.2 手術(shù)方法 （1）對(duì)照組：患者行單純PPH手術(shù)進(jìn)行治療。（2）觀察組：患者行PPH聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：使用常規(guī)碘伏對(duì)會(huì)陰部和直腸進(jìn)行消毒，按常規(guī)方式鋪巾。充分?jǐn)U肛至可容納4～5指，置入肛管擴(kuò)張器，觀察痔脫垂的具體位置，選擇合適的高度，在距齒狀線上約4.0 cm處做荷包縫合，按“二點(diǎn)牽引”法完成肛墊懸吊操作，置入吻合器并旋轉(zhuǎn)將吻合器固定，激發(fā)吻合器30 s后旋出，注意檢查吻合口黏膜完整性以及是否出血。女性患者擊發(fā)HCS32前常規(guī)作陰道指診檢查，以防損傷直腸陰道間隔。取出肛鏡縫扎器，檢查吻合口至齒狀線的距離及吻合口下方內(nèi)外痔情況，以艾麗絲鉗提起痔核頂部，靠近痔核根部用Ligasure鉗夾，開始電凝，當(dāng)聽到主機(jī)提示凝血成功時(shí)移開Ligasure鉗，剪開透明膠凝帶，直至將痔核切除，切除成功后再切除下一個(gè)痔核。術(shù)中遇到鉗夾及移動(dòng)Ligasure鉗出血時(shí)，松Ligasure鉗，重新鉗夾電凝出血點(diǎn)，至不出血為止。術(shù)后予以碘仿紗適當(dāng)加壓填塞。

1.3.3 兩組術(shù)后處理 術(shù)后給予患者抗生素治療以預(yù)防感染。術(shù)后第1 d取出填塞的碘伏紗布，并囑術(shù)后早期下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3 d時(shí)VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間以及創(chuàng)面愈合時(shí)間，以手術(shù)結(jié)束至創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合時(shí)間，住院期間由醫(yī)師告知患者判斷創(chuàng)面愈合的主要方法和標(biāo)準(zhǔn)，出院后每日通過電話隨訪1次，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間，待創(chuàng)面愈合后，每周電話聯(lián)系1次，詢問癥狀發(fā)生情況，分別在術(shù)后第7 d和術(shù)后2個(gè)月時(shí)記錄肛門疼痛、肛緣腫物突出、便血、肛門墜脹感、里急后重、肛門瘙癢、肛門潮濕以及其他肛門不適等，并記錄術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后第3 d時(shí)VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后第7 d臨床情況比較 術(shù)后第7 d，觀察組肛門疼痛、肛緣腫物突出、便血、肛門墜脹感以及里急后重發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組肛門瘙癢、肛門潮濕及其他肛門不適發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月臨床情況比較 術(shù)后2個(gè)月，觀察組肛緣腫物突出發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛門疼痛、肛門瘙癢、肛門潮濕、便血、肛門墜脹感、里急后重及其他肛門不適發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后2個(gè)月兩組均無復(fù)發(fā)病例。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較（）

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表2 兩組術(shù)后7 d臨床情況比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)后2個(gè)月臨床情況比較［n（%）］

3 討 論

痔是肛腸科常見病，重度混合痔患者病情嚴(yán)重，手術(shù)干預(yù)是重度混合痔的有效治療方法［7-8］。PPH是目前臨床常用的手術(shù)方式，療效肯定，但近年來有報(bào)道認(rèn)為PPH術(shù)中因切除痔核導(dǎo)致肛墊結(jié)構(gòu)被破壞，從而影響術(shù)后肛門功能，且在短期內(nèi)無法有效解決脫垂痔核問題，有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這可能限制PPH在臨床的使用［9］。因而如何改良PPH成為治療混合痔研究的熱點(diǎn)之一。Ligasure是一種新型的組織凝血設(shè)備，它能使切割的血管膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成透明帶后產(chǎn)生永久性管腔閉合［10-12］。將Ligasure應(yīng)用到混合痔切除術(shù)中，不僅可以取得很好的止血效果，而且還能明顯減輕患者術(shù)后的疼痛感，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少術(shù)后近期的并發(fā)癥［13］。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后第3 d的疼痛情況優(yōu)于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也更短，提示PPH聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)用于重度混合痔患者能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，且可減輕患者術(shù)后疼痛感，與前述文獻(xiàn)報(bào)道相符［13］，這可能是因?yàn)槭褂肔igasure血管閉合系統(tǒng)可以通過使纖維蛋白變性凝固對(duì)預(yù)切除的痔組織進(jìn)行閉合，然后沿閉合帶切除痔組織［14］，從而減少術(shù)中出血量。 李國文等［15］認(rèn)為PPH聯(lián)合Ligasure較常規(guī)PPH能顯著改善疼痛和肛門墜脹感，且在減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間方面也具有一定優(yōu)勢(shì)，因該法不需要用絲線縫扎，故可減輕術(shù)后疼痛感，也縮短了手術(shù)時(shí)間。此外，由于在閉合過程中Ligasure對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷較少，術(shù)后患者極少會(huì)出現(xiàn)局部組織水腫的情況，從而可縮短住院時(shí)間。本研究在分析術(shù)后臨床情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第7 d時(shí)，觀察組肛門局部多種不適感發(fā)生率低于對(duì)照組，與前述研究［15］有相符之處，隨著術(shù)后的逐漸康復(fù)，在術(shù)后2個(gè)月時(shí)，兩組的肛門局部不適感已無差異，此外，兩組在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，與單純PPH術(shù)比較，PPH術(shù)聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)治療重度混合痔患者臨床療效良好，能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時(shí)在減輕術(shù)后疼痛感及術(shù)后肛門局部不適方面有一定的優(yōu)勢(shì)。